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Tema 41. Infecciones de transmisión sexual (ITS)

¿Por qué son importantes las ITS?

  • Su elevada morbilidad: según la OMS en 1999 había más de 340 millones de afectados.
  • Facilidad de transmisión y propagación. Son asintomáticas, difíciles de controlar. Hay más de 30 microorganismos implicados.
  • Afecta a personas jóvenes, son invalidantes y dejan secuelas importantes. En embarazadas da complicaciones (MIP (enfermedad inflamatoria pélvica), abortos, y afectación del neonato),
  • Da diferentes cuadros clínicos: uretritis, vaginitis, cervicitis, llagas, verrugas e infertilidad.
  • Relacionadas con el cáncer de cérvix y Virus del papiloma humano VPH.
  • Aparición de resistencias, del gonococo a penicilinas y quinolonas.
  • Novedades en el diagnóstico y tratamiento. Técnicas moleculares, Valaciclovir en la transmisión del herpes.
  • En la mayoría de ellas se dispone de tratamiento efectivo, y se pueden evitar a través de medidas de prevención.
  • Asociación con el VHI. Desde la aparición del virus ha habido un incremento de 2 a 5 veces en afectados por ITS.

 
Son infecciones- enfermedades de declaración obligatoria.

Infecciones de transmisión sexual (ITS)

  • Dos cuadros clínicos:
    • Exudativos: Trichomonas, Gonococo y Chlamydias. Vaginosis, Cándidas.
    • Llagas o vesículas: en vulva, cérvix, glande y prepucio. VHS, sífilis, LGV (linfogranuloma venéreo), granuloma inguinal.

La clínica es poco específica, a veces mixta. Muchas son asintomáticas, sobre todo en las mujeres. En ellas, las pruebas diagnósticas son menos sensibles.

Se debe tratar a la pareja, y existe un incumplimiento importante del tratamiento.

1.       Infecciones exudativas: uretritis

Etiología:

  • Uretritis gonocócica
    • Neisseria gonorrhoeae à 20-25 %
  • Uretritis no gonocócica
    • Chlamydia trachomatis à 15-40
    • Ureoplasma urealyticu
    • Trichomonas vaginalis
    • 20-30 % son desconocidas.

 

Pueden ser asintomáticas.

1.1. Diagnóstico:

Clínica compatible (también causa epididimitis y orquitis) +  Diagnóstico microbiológico

Importante: obtención (con escobillón), transporte (Amies o Stuart) y procesamiento rápido de la muestra.

  • Uretritis gonocócica (enviar rápido!!!)
    • Tinción de GRAM (Polimorfonucleares + DCGN). En hombres sensible en el 100%, en sintomáticos; un 50-70% en los asintomáticos y en las mujeres
    • Cultivo bacteriológico (Thayer-Martin)

 

  • Uretritis no gonocócica (UNG): GRAM (-) y cultivo convencional (-).

 

  • Chlamydia trachomatis D-K
    • Prevalencia de 0.98% – 8.4% (1994/2000)
    • Afecta al epitelio columnar (uretritis, cervicitis, endometritis, anexitis, MIP)
    • Otros serotipos produce LGV (L1-L3)
    • Es una bacteria intracelular obligada à muestra con células!!
    • Tinciones: Giemsa. Cuerpos de inclusión.
    • Detección de antígeno mediante IFD, EIA. De sensibilidad baja.
    • Detección de ácidos nucleicos (PCR). Es una técnica de referencia y recomendada; y tiene alta sensibilidad y especificidad.
      •  Aprobada por la FDA para orina.

Otros patógenos:

  • Ureaplasma, de alta prevalencia en población sexualmente activa. Diagnóstico por cultivo.
  • Trichomonas, diagnóstico: fresco y cultivo.

 

1.2.   Tratamiento y prevención:

  • Uretritis gonocócica:
    • Ceftriaxona 125 mg, IM dosis única, 95% curación.
    • Ceftixima, ofloxacino, ciprofloxacino.
  • Uretritis no gonocócica:

Doxiciclina 100mg /12h, 7 días

Azitromicina 1gr, vo, dosis únic

  •  
    • Abstinencia sexual hasta una semana post-tratamiento
    • Descartar otras ITS
    • Control post-tratamiento
    • Declaración obligatoria.
    • Estudio de los contactos (2 semanas previas).

 

2.       Infecciones supurativas en mujeres:

En las mujeres causan también: uretritis, endometritis, salpingitis, cervicitis y enfermedad inflamatoria pélvica.

Etiología:

  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatis
  • Trichomonas vaginilis, cándidas y vaginosis.

 

  • Vaginosis:
    • Cursa con molestias vaginales inespecíficas, exudado con olor fuerte.
    • Causada por un desequilibrio en la flora normal, bajan los Lactobacillus y se incrementa la flora anaerobia mixta, se encuentran Gardnerella y Mycoplasmas, Mobiluncus.
    • Diagnóstico por tinción de GRAM: se observan microorganismos adheridos a las células epiteliales “clue-cells”.
  • Cándidas:
    • Causan vulvovaginitis exudativa, secreción blanca y cremosa.
    • Cursan con prurito.
    • Diagnóstico por fresco, tinción de GRAM y cultivo. No siempre es una ITS.

 

3.       ITS causantes de llagas o vesículas genitales.

Úlcera (nafra genital): facilita la infección por VHI.

Sífilis, Herpes genital (VHS), chancro blando o chancroide (Haemophilus ducreyi), LGV (Chlamydia trachomatis), granuloma engonal o donovanosi (Klebsiella granulomatis).

La etiología es diferente según el país. En África: chancro blando más común; en países desarrollados es el VHS y la sífilis.

Diagnóstico clínico complejo, se necesita pruebas complementarias. No se llega al diagnóstico en un 20-40% de los casos.

El tratamiento según el agente etiológico prevalente.

 

La OMS recomanda para el manejo de la úlcera genital: (Cuando no se tiene diagnóstico)

- Vesícula: TTo como VHS (+ alguna prueba confirmatoria)

- Llaga: TTo como Sífilis (prueba confirmatoria) + TTo del chancro si es una zona prevalente.

En las 2: Control en 7 días. Si no mejora, reevaluar. Fomentar el uso del preservativo y ofrecer la prueba del VIH.

3.1.  Sífilis (lues):

Treponema pallidum

Se puede transmitir por vía transplacentaria, dando la sífilis congénita.

Conocida desde hace 5 siglos.

Su nombre se debe al Poema de Frascatoro: pastor Syphilus. 1530.

Con la aparición de la penicilina bajó su incidencia.

A principios de los 80 re-emergencia mundial por la aparición del VHI. Se controló y volvió a surgir en 2002.

3.1.1.        Clínica:

  • Fase primaria à Chancro sifilítico
    • Lesión única e indolora en el lugar de la inoculación, entre 9-90 días post-exposición (genitales, recto, boca).
    • Es contagiosa, y cura entre las 3-6 semanas.
    • Aparecen adenopatías bilaterales indoloras.
  • Fase secundaria:
    • Septicemia treponémica, con afectación de muchos órganos.
    • Aparece entre la 2 a la 12 semana.
    • Su clínica: fiebre, poliadenopatías.
    • Piel: exantema no pruriginoso que afecta al tronco y las extremidades (palmas y plantas de los pies).
    • Pliegues cutáneos: condiloma plano.
    • Las lesiones son contagiosas.
  • Fase latente:
    • Asintomática pero con la evidencia serológica de infección. Si no se trata, un tercio de los casos evolucionan a:
  • Fase terciaria (tardana): neurosífilis.
    • Manifestaciones cardiovasculares, neurológicas.
    • Período no infectivo.

 

Infección congénita: Gestantes infectadas pueden transmitir al feto durante la fase primaria y secundaria. Al nacer sin síntomas, producen malformaciones multiorgánicas (dentales, óseas, ceguera, sordera, afectación cardíaca) y muerte fetal.

3.1.2.        Diagnóstico:

  • Métodos directos: (no cultivo!!) 
    • Microscopia de campo oscuro. 
    • Sensible dependiendo de la experiencia del observador
    • En sífilis primaria precoz
    • Detección de antígeno (IFD)
    • Detección de ácidos nucleicos (PCR)
    • De utilidad en la neurosífilis.
    • Sensibilidad del 100% en el líquido amniótico.
    • PCR múltiple en la úlcera genital (T. pallidum, H. ducreyi, VHS-2)
  •  Métodos indirectos:
    • Serología (detección de anticuerpos)
    • Bien estandarizado, sencillo, barato y fiable.
    • Asociación de:
    • Prueba no treponémica (inespecífica) +
    • Prueba treponémica (específica)
  • Pruebas no treponémicas, antígeno cardiolipina (reagina)
  • RPR (suero):
    • Técnica de aglutinación en látex-carbón, anticuerpos contra la cardiolipina.
    • Las células endoteliales infectadas (vasculitis) liberan un fosfolípido.
    • Sensible y de bajo coste.
    • Se puede cuantificar (titulaciones).
  • VDRL (LCR): técnica de floculación. Sin carbón.

 

  • Pruebas no treponémicas:
    • Ventajas: reflejan la evolución de la enfermedad (control del tratamiento
    • Inconvenientes:
      • Baja especificidad (falsos positivos)
      • Falsos negativos en fases precoces y tardanas de la enfermedad.
  • Pruebas treponémicas:

TPHA:

  •  
    • Antígeno treponémico
    • Técnica de hemoaglutinación indirecta

Se hace positiva antes que la RPR. Es simple, sensible y específica.

FTA (FTA-abs): es una IFI

  • Es la primera que se hace positiva, permite detectar IgM.

EIA: permite automatizar, con sensibilidad y especificidad alta.

 

      Dos estrategias:

  1. Cribaje con una prueba no treponémica (RPR), si es positiva se debe confirmar con una prueba treponémica.
  2. Cribaje con una treponémica (EIA), y confirmar con RPR que si es positiva permite el seguimiento del tratamiento.
  • Neurosífilis, criterios de Luberhant:
    • >0.4 g/L proteínas totales en el LCR.
    • Pleocitosis > 5 células/mm3
    • VDLR (+) en el LCR.

 

3.1.3.   Tratamiento:

Penicilina G por vía parenteral (benzatina, procaína, cristalina acuosa)

La dosis y tipo de penicilina en función del estadio, y de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

3.2.  Herpes genital.

En las infecciones de transmisión sexual se producen por el VHS II, principalmente. También por el VHS I.

Tiene una seroprevalencia del 20%, y el 80-90% son asintomáticas.

La máxima incidencia es entre los 20-40 años.

  • Clínica: dolor, ardor, eritema. Vesículas dolorosas múltiples que se ulceran, con presencia o no de adenopatías.

Manifestaciones generales, produce infección crónica con tendencia a la recidiva.

Diagnóstico clínico y microbiológico:

  • Cultivo viral, citología Tzanck, serología, PCR sensible y específica (múltiple para patógenos causantes de úlceras).

 

Tratamiento:

  • Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir.
  • Las recidivas curan espontáneamente dentro de los 5-10 días.

Puede transmitirse al neonato, sobre todo en las primoinfecciones al final de la gestación.

 

3.3. Parasitosis de transmisión sexual

  • Sarna
    • Sarcoptes scabiei
    • Transmisión directa por el contacto de piel a piel.
  • Pediculosis del pubis
    • Phthrirus pubis (“ladilla”)
    • Transmisión por el contacto íntimo, es un parásito del pelo púbico y/o pelusilla corporal.
    • Produce picor o puede ser asintomático.

 

Diagnóstico: visualización de las lesiones y del piojo o de las liendres adheridas a la pelo.

Tratamiento: crema de Permetrina aplicada en todo el cuerpo, lavando a los 10 minutos.

                    Retirar las liendres con pinzas o con unos peines especiales.

3.4. Otras ITS poco prevalentes

  • Chancro blando o chancroide, causado por Haemophilus ducreyi
    • Localizado en el Caribe, América del sur, África, India, y es infrecuente en Europa.
    • Clínica: Llaga dolorosa única o múltiple con linfadenopatía regional.
    • Diagnóstico: PCR. Se ha de excluir la sífilis y el VHS.
    • Tratamiento: Azitomicina + Ceftriaxona o ciprofloxacino.
  • Donovanosi o granuloma inguinal, K. granulomatis.
    • Se localiza en Nueva Guinea, el Caribe, América del sur, India, África, Australia.
    • No crece en cultivo, es acelular.
    • Se identifica por tinción de Giemsa, se observan los “cuerpos de Donovan”.
  •  Limfogranuloma venéreo (LGV, C. Trachomatis L1-L3)
    • Lesión ulcerosa en zonas genitales, indolora con adenopatías inguinales.
    • Localizado en zonas tropicales endémicas: África, Asia y América del sur.
    • La bacteria penetra por las pequeñas lesiones de la piel, inflamación de los ganglios (dolorosa), se rompen y se ulceran.
  •  Virus del papiloma humano (VPH)
    • ITS más frecuente, con mayor riesgo en personas sexualmente activas. Entre los 15-25 años existen un 30-40% de portadores.
    • La difusión es asintomática.
    • Está relacionado con displasias y neoplasias cervicales. Son asintomáticas o con ligeras molestias.
    • Se detectan en el frotis de Papanicolau (PVH 16, 18, 31, 45).
    • El cáncer se desarrolla gradualmente, importante el control.
    • Diagnóstico por histología o PCR.
    • La vacunación es efectiva en 70%, solo para 2 serotipos. (aun así necesita el uso de preservativo para la prevención)
  • Otros:
    • Virus: VHA, VHB, VHC, VIH, CMV.
    • Agentes entéricos por sexo anal: parásitos, bacterias.

 

4. Establecer medidas de prevención y control.

Identificar factores de riesgo para poder diseñar y aplicar la prevención más efectiva.

Identificar brotes e implementar las actuaciones epidemiológicas, asistenciales y preventivas.

Diseñar campañas de educación sanitaria adecuadas a las poblaciones más vulnerables.

Evaluar los programas y actividades de prevención, como el impacto de la vacuna del VPH.

Tener unos indicadores para conocer la realidad de la salud sexual.

RECORDAR:

  • Las ITS son de alta prevalencia mundial. Múltiples cuadros. Clínicos y etiológicos.
  • Afectación de personas jóvenes y gestantes. Muy ligadas a la epidemia del VIH.
  • Dos cuadros clínicos: exudativos y llagas o vesículas.
  • Exudativos: uretritis, salpingitis, cervicitis. Gonococo, diagnóstico por GRAM y cultivo, Chlamydia, trachomatis, diagnóstico por PCR. Trichomonas por fresco y cultivo.
  • Llagas y vesículas: Treponema (sífilis), diagnóstico directo de las lesiones o serología. VHS, diagnóstico clínico, lesiones, cultivo y PCR. El LGV por PCR. El chancro blando (Haemophilus ducreyi) por PCR y el donovanosi por tinción de Giemsa.
  • Otros: Cándidas, vaginosis, pediculosis, sarna y VHS.
  • Importante realizar tratamiento y vigilancia para su prevención.