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Tema 27. Virus de la Hepatitis

1. HEPATITIS A:

Conocida, antiguamente, como la ictericia epidémica.

Está provocada por un Picornavirus, del género Hepatovirus.

Se transmite por vía fecal-oral (entérico); los principales focos se hallan en el agua de consumo contaminada y en alimentos.

Fue descubierto por Feinstone en 1973 en las heces de los pacientes. Sólo se conoce un serotipo, que es muy homogéneo.

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1.1. Estructura y replicación:

Posee una cápside icosaédrica de 27 nm muy resistente (a ácidos, disolventes y detergentes, a la desecación, y sin envoltura también a temperaturas extremas) que rodea un genoma de ARN monocatenario constituido por 7470 nucleótidos.

Sólo existe un serotipo de VHA.

Se replica semejante a otros picornavirus, y sin embargo, no es citolítico y se libera por exocitosis.

 

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1.2. Patogenia:

Adquisición por vía digestiva y alcance del parénquima hepático.

La replicación en los hepatocitos y las células de Kupffer. Los nuevos viriones se secretan por la bilis y desde ahí llegarán a las heces.

Se replica lentamente sin producir efectos citopáticos; la destrucción celular es debida a los linfocitos T y a la inmunopatología. 

El VHA nunca da hepatopatía crónica ni tiene relación con el hepatocarcinoma.

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1.3. Epidemiología:

La transmisión es fecal-oral, eliminación del virus por las heces.

Diseminación a través del agua contaminada, de alimentos y manos sucias.

El 90% de las infecciones en niños son asintomáticas, en adultos entre 25-50%.

El virus es muy resistente a los detergentes, pH ácido y el calor.

Las escuelas infantiles son una importante fuente de diseminación.

Tiene relación directa con condiciones higiénicas deficitarias.

Prevalencia en países subdesarrollados: contagio en niños pero con clínica moderada o inaparente. En países avanzados: contagio en adultos con más cuadros sintomáticos.

Taxa de prevalencia: Suecia-13%, China-88%, USA-40%.

1.3.1. Patrones de prevalencia

  • Países subdesarrollados: hiperendémica, exposición en la infancia, población adulta inmunizada en un 90%.
  • Países con mejora de las condiciones higiénicas (España): Retraso en la edad media de exposición y descenso en el porcentaje total de la infección; aumento en adultos no inmunes à aumento de la incidencia de formas sintomáticas.
  • Países desarrollados: Alto nivel higiénico-sanitario, prevalencia muy baja, la mayoría de los casos son importantes (trabajadores y turistas)

1.3.2. Vías de transmisión

  • Contagio persona-persona
  • Guarderías y escuelas infantiles
  • Ingesta de alimentos o aguas contaminadas
  • Viajeros, tropas expedicionarias
  • Homosexuales y bisexuales masculinos.
  • Centros de discapacitados

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1.4. Clínica

La infección es asintomática o moderada en niños (90%), los cuadros agudos en adultos.

Periodo de incubación de 15 días, pródromos los primeros 4-6 días seguidos de la fase ictérica (en 70-80% de adultos), con coluria y acolia.

Eliminación del virus por las heces desde 2 semanas antes de los síntomas, hasta el final de la fase ictérica.

Curación de la infección en el 99% de los casos, nunca evoluciona a la cronicidad.

En <1% puede dar hepatitis fulminante (cuando existe necrosis hepática muy importante): taxa de mortalidad del 80%.

No da síntomas relacionados con la formación de inmunocomplejos.

Formaciones atípicas: forma colostásica, donde la ictericia dura >1 semana hasta un mes y es por el sistema inmune de la persona; y la forma recidivante, donde en la recuperación aparece el cuadro agudo.

 

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1.5. Diagnóstico

Se basa en la evolución cronológica de la sintomatología clínica.

Diagnóstico bioquímico: incremento de transaminasas (ALT) sobre todo en las formas sintomáticas, entre 10-40 veces los valores normales.

Detección de los anticuerpos anti-A IgM: por EIA, confirma el diagnóstico de infección aguda, detectables desde 10 días antes de los síntomas hasta 6 meses después de la infección.

Anticuerpos anti-A IgG: aparecen al final de la infección, detectables de por vida y dan protección permanente. Útiles para detectar a pacientes con contacto previo con el VHA y para el diagnóstico diferencial con las demás hepatitis; para evaluar la situación inmunológica y seleccionar poblaciones para la vacunación. 

1.6. Profilaxis y tratamiento

  • Medidas higiénicas generales: lavado de manos, cloración de las aguas, control de alimentos y manipuladores.
  • Inmunización pasiva: con inmunoglobulina humana inespecífica, da protección inmediata pero con efecto transitorio, efectiva al menos 2 semanas post-exposición.
  • Inmunización activa: desde 1992, con virus inactivados, indicada en niños y adultos con riesgo: niños pequeños con comunidades de alta taxa, viajeros internacionales, hombres homosexuales promiscuos, trabajadores en guarderías y manipuladores de alimentos.
  • El tratamiento es reposo durante unos 15 días.

 

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2. Virus de la hepatitis B:

Causa infecciones que pueden cronificar en un 10% de los casos y evolucionar a cirrosis y hepatocarcinoma.

Más de 300 millones de portadores del VHB en el mundo.

Blumberg descubre en 1963 el antígeno de superficie (Ag Australia), en el estudio de los aborígenes.

Conocida al principio como hepatitis sérica, por la transmisión parenteral.

Virus DNA de la familia Hepadnavirus.

Replicación: después de la transcripción de ADN a ARN, en tenim en el citoplasma una transcripción inversa de RNAm a DNA (nuevo virus) por una retrotranscriptasa.

Reconocidos 6 genotipos del virus, con una diferente distribución geográfica.

 

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2.1. Estructura del VHB.

Es un virus DNA circular, parcialmente bicatenario (una cadena es incompleta), codifica una transcriptasa inversa y se replica mediante un RNA intermediario.

El virión de 42 nm (Dane), es resistente al calor, pH ácido y al éter.

El genoma está protegido por una cápside que contiene el antígeno Core y HBe Ag, forma secretable del HBc.

Tiene una envoltura externa que contiene el Ag de superficie.

HBs Ag: formado por 3 glucoproteínas (L, M y S), están tanto en el virión como en forma libre en el suero (formas filamentosas y esféricas, inmunogénicas)

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2.2. Replicación del VHB

  • Unión del virión al hepatocito mediante el HBsAg.
  • Penetración del virus en la célula y liberación del genoma viral.
  • Transcripción en el núcleo del DNA a RNAm.
  • Traducción: expresión de las proteínas virales.
  • Transcripción inversa de RNA a DNA en el citoplasma.
  • Ensamblaje.
  • Secreción de los viriones nuevos.

 

 

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2.3. Patogenia del VHB

El VHB puede provocar una enfermedad aguda o crónica, sintomática o asintomática. Presentar uno u otro depende de la respuesta inmune de la persona.

La inmunidad celular y la inflamación son los responsables de la aparición de los síntomas y la resolución eficaz de la infección.

Una respuesta insuficiente de los linfocitos T generalmente provoca síntomas moderados, la incapacidad de eliminar la infección y la aparición de la hepatitis crónica.

En la fase aguda, el parénquima hepático sufre cambios degenerativos como inflamación celular y necrosis, especialmente los que rodean a la vena central. La resolución de la infección hace posible la regeneración del parénquima. Las infecciones fulminantes, la activación de infecciones crónicas o la co-infección por el agente delta pueden ocasionar lesiones hepáticas permanentes y cirrosis.

 

 

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2.4. Epidemiología

El principal reservorio del virus es el hombre. La primera fuente es la sangre y sus derivados, aunque también lo podemos encontrar en semen, secreciones vaginales y la leche materna.

Mecanismos de transmisión: Transfusión de sangre y derivados, pinchazos accidentales en personal sanitario, en actos médicos, en acupuntura, piercings y tatuajes, drogadictos por vía parenteral (ADVP), y en hemodiálisis.

Transmisión no percutánea: Sexual (homosexuales y heterosexuales promiscuos), vertical (muy frecuente en Asia, conduce a la cronicidad en más del 80%).

La principal preocupación del VHB: asociación directa con cirrosis y hepatocarcinoma, provoca entre 250.000 a 1 millón de muertos/año, y el VHB está implicado en más del 50% de los casos. Datos de EE.UU.

 

2.4.1. Distribución geográfica de la infección

 

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2.5. Clínica

  • Infección aguda:
    • Se caracteriza por un periodo de incubación largo y un inicio insidioso. Durante el periodo prodrómico puede haber síntomas como fiebre, malestar y anorexia, seguidos de náuseas, vómitos, malestar intestinal y escalofríos. Poco después aparece la ictericia por la lesión hepática, también coluria y heces claras
    • En <1% se produce una hepatitis fulminante que puede ser mortal, con síntomas más graves como ascitis y hemorragia.
  • Infección crónica
    • Afecta entre el 5% al 10% de las personas con VHB, normalmente tras un cuadro inicial moderado o inaparente.
    • Somos la fuente principal de diseminación del virus y corremos el riesgo de padecer un cuadro fulminante si contraemos simultáneamente una infección de VHD.

 

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2.6. Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico inicial puede basarse en la sintomatología clínica y en la presencia de enzimas hepáticas en sangre. Sin embargo, la serología describe la evolución y la naturaleza de la enfermedad.

La mejor forma de diagnosticar una infección aguda reciente, es analizar la IgM anti-HBc (antiCore-IgM).

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2.7. Tratamiento y prevención

Inmunización pasiva con inmunoglobulina polivalente: durante la semana siguiente a la exposición y en neonatos de madres seropositivas para evitar y aligerar la enfermedad.

En la infección crónica, con fármacos antivirales como la lamivudina, adevofir y famciclovir durante un año. Interferón-alfa durante 6 meses.

Vacunación: recomendada en lactantes, niños y personas de grupos de riesgo (sanitarios, hemodializados, receptores de sangre y derivados, promiscuos sexuales, ADPV). Es útil incluso tras la exposición en neonatos de madres seropositivas al HBsAg e individuos expuestos de manera accidental (a sangre o secreciones de una persona seropositiva).

Vacuna actual: por ingeniería genética, en 3 dosis. En muchos países la administración es universal.

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3. Virus de la hepatitis C:

Identificado en 1989, responsable anteriormente de las hepatitis no A no B de transmisión parenteral.

El principal responsable de las hepatitis post-transfusionales (antes de hacer el cribaje habitual de las donaciones de sangre respecto a la presencia de VHC)

Más de 300 millones de portadores en el mundo, en los EE.UU unos 4 millones. Es un problema sanitario de primer orden, responsable del 70% de las hepatitis crónicas.

La transmisión es similar al VHB, pero con más posibilidades de provocar infecciones crónicas, cirrosis y hepatocarcinoma.

 

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3.1. Estructura y replicación.

Es un flavivirus (fiebre amarilla, Dengue), con genoma de RNA de 1900 nucleótidos.

Tiene 6 genotipos principales que difieren en la distribución mundial y poseen diferente respuesta al tratamiento antiviral.

El virión tiene una envoltura externa lipoproteica, que recubre una cápside donde está el genoma. 

Infecta a hepatocitos, pero también a linfocitos y otras células. Penetra en el S.R.E por gemación, las proteínas inhiben la apoptosis celular evitando la muerte de la célula y favoreciendo el establecimiento de una infección persistente.

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3.2. Patogenia

La inmunopatología es la principal responsable de las lesiones tisulares.

Produce infiltración linfocitaria, fibrosis porta y necrosis lobular, que es útil para clasificar la gravedad de la infección (biopsia).

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3.3. Epidemiología

Transmisión principalmente, parenteral: los receptores de transfusiones de sangre y derivados de órganos, hemodiálisis, actividades sanitarias de riesgo (cirugía, odontología, pinchazos accidentales).

Transmisión no parenteral: la sexual y vertical tienen poca transcendencia en población sin conductas de riesgo.

En un 50% de los casos, la vía de transmisión es desconocida.

Muy prevalente en el sur de Europa (Italia-3.2%, España-2%), Europa occidental, Japón, Oriente medio, África, (Egipto-15%), y en EE.UU-1.8%.

En Europa, el genotipo 3 es más frecuente entre los ADVP y en población joven, el 1b entre la población de más edad. En África es el genotipo 4.

La elevada incidencia de formas asintomáticas favorece la diseminación del virus en la población.

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3.4. Clínica

 El VHC provoca tres tipos de enfermedades:

  • Hepatitis aguda con resolución de la infección y recuperación.(15%)
  • Infección crónica persistente con posible progresión a enfermedad en una fase más tardía de la vida. (70% asintomáticos)
  • Progresión rápida grave a cirrosis en el 15%.

Las manifestaciones extrahepáticas son crioglobulinemia, glomérulonefritis, porfiria cutánea tardía.

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3.5. Diagnóstico de laboratorio

Identificación mediante EIA de los anticuerpos antiVHC (de 3ª generación): dan mejor sensibilidad y el periodo de ventana esta acortado, se detectan a partir de la 10 semana.

Confirmación de los antiVHC positivos por Inmunoblotting: en la actualidad se realiza menos por la mejora de la especificidad de los EIA de 3ª generación.

Detección del RNA del VHC: por PCR, para detectar infecciones durante el periodo de ventana, y en pacientes con antiVHC negativos (inmunodeprimidos, hemodializados)

Cuantificación de la carga viral: para hacer un seguimiento y evaluar la respuesta al tratamiento antiviral.

Identificación del genotipo por hibridación inversa.

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3.6. Tratamiento y prevención

Dificultad de disponer de una vacuna debido a la gran variabilidad de las proteínas de la envoltura del virus.

Terapia combinada con interferon pegilado y ribovarina: el tratamiento combinado consigue taxas de recuperación de más del 50%.

Los genotipos 2 y 3: buenos respondedores, la terapia se administra durante 24 semanas.

Los genotipos 1 y 4: males respondedores, tratamiento durante 48 semanas.

El VHC es muy heterogéneo y sufre continuas mutaciones.

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4. Virus de la hepatitis D:

Agente infeccioso defectivo que requiere la presencia simultánea del VHB para ser efectivo, se comporta como un parásito vírico. Utiliza al VHB y las proteínas de las células diana para replicarse.

La infección activa por VHD está restringida a pacientes previamente infectados por el VHB (sobreinfección) o que exista infección simultánea (coinfección).

Hay 15 millones de personas infectadas en todo el mundo, responsable del 40% de las hepatitis fulminantes.

Vías de transmisión similares a las del VHB, parenteral y sexual.

Se halla endémica en el área mediterránea, Oriente Medio y África. El desarrollo de prácticas profilácticas para el VHB origina una regresión hoy en día.

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4.1. Estructura y Replicación

Presenta un ARN monocatenario de tamaño muy pequeño, está envuelto por el centro vírico del VHD (Ag. Delat – detectable-) y este recubierto de una envoltura que contiene el HBSAg.

 

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4.2. Patogenia

Sólo se replica y produce infección en portadores del VHB.

Coinfección y/o sobreinfección: en la sobreinfección la evolución es más rápida y grave; en la coeinfección el VHB ha de establecer su infección primero.

Provoca citotoxicidad directa, combinado con inmunopatología debida al VHB, da lesiones hepáticas muy graves.

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4.3. Epidemiología

Infecta a niños y adultos que presentan infección por VHB, y los individuos con infección simultánea de los dos virus son la fuente de contagio.

Infecta a un 5% de los portadores del VHB (15 millones), es endémico en el sur de Europa, Suramérica, África y Oriente Medio. En países desarrollados (USA, Europa Occidental), infecta a personas de riesgo como ADVP y promiscuos sexuales.

Las vías de transmisión son las mismas que para el VHB, teniendo máximo riesgo los ADVP y los receptores de sangre y hemoderivados.

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4.4. Diagnóstico

El único método existente se basa en la detección del genoma de ARN, el antígeno no Delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone de métodos ELISA y radioinmunoanálisis. El Ag es detectable en sangre durante la fase aguda. Las técnicas de PCR-TI se emplean para detectar el genoma en muestras víricas.

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4.5. Tratamiento y Prevención

La vacunación contra el VHB confiere protección frente a la infección del VHD.

En pacientes con infección previa por el VHB, evitar situaciones de riesgo (consumo de drogas por vía parenteral, evitar hemoderivados con VHD).

La prevención de la infección por el VHB previene la infección por el VHD.

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5. Virus de la Hepatitis E:

Responsable de las hepatitis no A no B de transmisión entérica.

Es un virus monocatenario (Novovirus) que se asocia a una alta mortalidad en mujeres gestantes infectadas por este virus durante una epidemia.

 Responsable de los grandes brotes de hepatitis aguda en los países en vías de desarrollo: Sudeste asiático, China, India y Pakistán, África y México.

La transmisión es a través del consumo de aguas contaminadas y/o alimentos.

En países desarrollados se ven casos en viajeros a las zonas endémicas.

La clínica es similar al VHA; evolución a formas fulminantes sobre todo en mujeres embarazadas, y no evoluciona a la cronicidad.

Diagnóstico: detección de anticuerpos antiVHE (IgG y IgM) por EIA, y detección del RNA por PCR.