Tema 43. Patología de la columna vertebral

I. REPASO ANATOMÍA RADIOLÓGICA:

Columna vertebral:

Sabemos que la columna vertebral está formada por distintos tipos de vértebras (cervicales, dorsales, lumbares y sacras). Todas tienen unas características comunes y a su vez, cada una tiene una anatomía que las diferencia del resto.

¿Qué tienen en común?

- Cuerpo
- Pedículos
- Arco posterior (formado por 2 láminas)
- Apófisis transversas
- Apófisis articulares (carillas articulares, es por donde se articula un cuerpo vertebral con otro)
- Apófisis espinosa (su morfología varía en cada tipo de vértebra)
- Agujero vertebral
- Agujeros de conjunción
 

Columna cervical:

¿Qué diferencias hay entre unas y otras?

En la columna cervical hay 2 cuerpos vertebrales que son completamente distintos, son: la primera y la segunda vértebras cervicales, es decir, el atlas y el axis.

Atlas: formado por dos macizos laterales, un pequeño arco anterior y otro posterior más grande. Tiene unas carillas articulares en la parte de atrás que se articulan con los cóndilos occipitales. En la parte anterior tiene otra carilla articular que se articula con la apófisis odontoides.

Axis: se caracteriza porque tiene un cuerpo vertebral con una apófisis que sobresale mucho hacia arriba, es muy larga. Es la apófisis odontoides . da una gran estabilidad a la articulación.

Los agujeros de conjunción están formados por varias partes, tal y como se muestra en la imagen superior. Es por estos agujeros por donde salen las raíces nerviosas.

Las apófisis espinosas tiene la característica de que en la columna cervical so bífidas.

El espacio que va des de la cara posterior del cuerpo hasta la apófisis espinosa es el espacio del canal medular, lugar por el cual viaja el cordón medular.

Las articulaciones interapofisarias a nivel cervical son oblicuas y más o menos horizontales, veremos que poco a poco se van verticalizando.

Columna dorsal:

A nivel dorsal vemos que los cuerpos vertebrales son más grandes y que tienen una forma más rectangular. Se caracterizan por tener las articulaciones costovertebrales (articulación con las costillas). Las apófisis espinosas son muy largas y las articulaciones interapofisarias aquí ya tienen una posición bastante vertical.

 
Columna lumbar:

Vemos que los cuerpos son ya más cuadrados. Las apófisis transversas se denominan apófisis costiformes porque son como unas costillas rudimentarias. También encontramos las articulaciones interapofisarias. Los agujeros de conjunción son de mayor tamaño.

 

Sacro-cóccix

El sacro normalmente está formado por 5 cuerpos vertebrales, aunque puede variar. Los cuerpos están fusionados y los discos intervertebrales no son del mismo tamaño que en el resto de la columna. En este caso, son unos discos más pequeños y rudimentarios, porque todo se ha fusionado y forma una unidad.

La cara anterior del sacro es la cara pélvica y es por ésta donde vemos los agujeros de conjunción. En la cara posterior se observan unas prominencias, una es la cresta medial, que corresponde a la fusión de las apófisis espinosas, otra es la cresta paramedial que corresponde a las interapofisárias fusionadas, y entre ésta y los agujeros de conjunción, se observa la cresta lateral, que es el resultado de la fusión de las apófisis transversas.

A cada lado hay unas carillas articulares que son las articulaciones sacro- ilíacas.

  • parte central: cuerpo, cresta medial (ap. Espinosa)- escotadura
  • Porciones laterales: alas sacras
  • Agujeros sacro
  • Crestas paramediales y lateral (articulación interapofisarias y apófisis transversas respectivas)


 

El sacro es muy difícil de valorar en una Rx simple. ¿Porqué?

Primero, porque es un hueso plano y segundo, porque en la pelvis están los intestinos y normalmente suele haber aire y contenido intestinal (heces).
Esto muchas veces hace que prácticamente no podamos ver nada. Si nos fijamos en las dos Rx de arriba, podemos observar de manera más o menos clara el sacro en la Rx izquierda, pero en cambio, la placa de la derecha no nos permite ver nada, por tanto no podremos decir si hay una lesión lítica o no. Para el correcto estudio del sacro debe realizarse un TAC.

II. TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN

II. 1) Escoliosis

 Sabemos que fisiológicamente la columna es recta en el plano coronal.
Si hacemos una Rx de frente, la columna tiene que ser recta. En cambio, en el plano sagital observamos una serie de curvas, pero éstas son fisiológicas y normales siempre que se mantengan dentro de unos límites.
La columna cervical tiene una morfología lordotica, en cambio la columna torácica es cifótica, a nivel lumbar volvemos a tener una lordosis y a nivel sacro vuelve a aparecer una cifosis.

Estas curvas son fisiológicas y para evaluarlas hay que realizar un escoliograma que es una Rx que se realiza de frente y de perfil y que tiene unas cuadraturas para poder hacer unas mediciones correctas.

Escoliosis: hablaremos de escoliosis cuando haya una curvatura en el plano coronal. Es decir, cuando al mirar de frente una columna se observa una desviación de ésta hacia la derecha o hacia la izquierda.

Cifosis: cuando las alteraciones se observan en el plano sagital. En estos casos lo que hay es un aumento de la curvatura de la columna en este plano.

Cifoescoliosis: alteración combinada de las dos entidades antes mencionadas. Hay una alteración tanto en el plano coronal como en el sagital.

 
Tipos de escoliosis:

 La escoliosis puede ser estructurada o no estructurada.

  • 1. Escoliosis no estructurada (reversible)
    • a. Alteración de la alineación en el plano coronal, no tridimensional
    • b. Flexible
    • c. No se acompaña de rotación de cuerpos vertebrales
    • d. Causas: postural, histérico, secundario a procesos inflamatorios (irritación de una raíz nerviosa, dismetría > 2 cm), contractura, dismetría de extremidades…
  • 2. Escoliosis estructurada (no reversible)
    • a. ¡ROTACIÓN DE CUERPOS VERTEBRALES!

 
 

Escoliosis: clasificación

Las causas de la escoliosis son múltiples, aunque la más frecuente es la idiopática.

  • 1. Idiopática (80%): “ factor genético, tr. Familiar”
    • a. Infantil:
      • < 4 años
      • Autolimitada o benigna < 30º
      • Progresiva (peor pronóstico): puede ir aumentando con la edad y con el crecimiento se va acentuando.
    • b. Juvenil: 4-9 años
    • c. Adolescente (85%): 10 años hasta madurez esquelética.
  • 2. Congénita:
    • a. Anomalías vertebrales (fallo en formación: hemivértebra, segmentación, mixta)
    • b. Neuropática ( alteración médula ósea, Sd médula ósea anclada, siringomielia, diastematomielia)
    • c. Disrafismos espinales (meningocele, mieloma)
  • 3. Del desarrollo: en estos casos el cuerpo tiene una morfología correcta pero se desarrolla de manera errónea.
    • a. Displasias esqueléticas
    • b. Disostosis esqueléticas ( Síndrome de Marfan, Ehler- Danlos…)
  • 4. Neuromuscular:
    • a. Neuropática (parálisis cerebral, degeneración espinocerebelosa, traumatismos, tumores medulares…)
  • 5. Miscelánea: mezcla de causas. Pueden ser debidas a:
    • a. Post- infecciosas
    • b. Post- irradiación
    • c. Post- quirúrgicas
    • d. Metabólicas

¿Cómo se mide la escoliosis?

Para poder medirla hay que hacer una Rx de frente y otra de perfil en bipedestación. Se tiene que coger toda la columna y las crestas ilíacas. . La escoliosis es una curva y lo primero que tenemos que hacer es ir a buscar la curva mayor. Ésta normalmente está delimitada por una vértebra superior y otra inferior. Después nos tenemos que fijar en las curvas compensadoras.

 La curva escoliótica está compuesta por:

- Curva estructural, mayor o primaria: delimitada por vértebras límite (transicionales) superior e inferior (color verde)
- Curvas compensadoras (secundarias), proximal y distal a las vértebras transicionales (color amarillo)
- Vértebra apical que muestra la máxima rotación y acuñamiento, y centro más desplazado de la línea media (elipse roja). Es el centro de la curva principal.
- La dirección de la curva (D-I) se determina por la localización de la convexidad.
- Las vértebras límite craneal y caudal son aquellas cuyo platillo superior e inferior se inclinan más hacia la concavidad
- Ángulo de Cobb: ángulo formado por líneas paralelas a los platillos superior e inferior (patológico > 11º) (color azul).


Evaluación radiológica:

Métodos para medir la curvatura escoliótica:

1. Lippmann- Cobb: el ángulo se determina por las vértebras límite de la curva. Es el método más utilizado (el que se ha explicado anteriormente).
2. Método Risser- Ferguson: los tres puntos determinantes de la curva son los centros de las vértebras límite superior e inferior y vértebra apical.
3. Método del índice escoliótico: mide la desviación de cada vértebra de la curva escoliótica respecto a la línea espinal central.
 La escoliosis es patológica si > 11º. Entre los 11- 20º se tiene que controlar. Entre los 20 -40º se realiza tratamiento ortopédico, y si la desviación es de más de 50º necesita tratamiento quirúrgico.

Escoliosis estructurada:

Evaluación de la rotación de un cuerpo vertebral (Rx AP)

1. Método de Cobb: se utiliza la posición de la apófisis espinosa como punto de referencia.
2. Método de Moe: emplea los pedículos como punto de referencia.
Con este método (Cobb) lo que se hace es ir mirando las apófisis espinosas. En teoría, estas tiene que estar en el centro y lo que se mira es la distancia que hay entre los diferentes cuerpos rotados.

Se hace una clasificación según donde se encuentren las apófisis espinosas.
El método de Moe hace lo mismo pero como punto de referencia emplea los pedículos.

Determinación de la madurez esquelética:

Es un factor importante en el pronóstico y tratamiento.

Las curvas progresan durante el periodo de mayor crecimiento por tanto, es necesario saber si el niño va a crecer más o no.

Se realiza mediante:

  • 1. Comparación de una Rx de muñeca y mano izquierda del paciente con los estándares de los atlas radiográficos (Greulich y Pyle): es el método más utilizado para asignar la edad ósea.
  • 2. Valoración de la osificación de las apófisis del platillo intervertebral , o de las apófisis de las crestas ilíacas (método de Risser)

 

 

—————————————————————

II. 2) Enfermedad de Scheuermann

“Cifosis torácica juvenil”

Cifosis dorsal >40-45º (normal 20-40º), dorsalgia. Para hablar de esta enfermedad se tiene que cumplir los siguientes criterios:

. Acuñamiento vertebral anterior (ángulo >5º), +de 3 cuerpos vertebrales contiguos
. Irregularidad de las plataformas somáticas (osteocondritis plataf)
. Nódulos de Schmorl (herniación intravertebral de material discal)
. Pinzamiento discal
. Aumento del diámetro AP
. Hay una variante, que es la “forma lumbar” sin acuñamiento vertebral
 

 

———————————————————————————–

III. PATOLOGIA DEGENERATIVA

1) Enfermedad degenerativa de la columna

Los cambios degenerativos que pueden afectar a la columna son:

1. Articulaciones sinoviales: atloaxoidea, interapofisarias, costovertebrales y sacroilíacas. (color amarillo)
2. Discos intervertebrales: enfermedad discal degenerativa. (color verde)
3. Plataformas de cuerpos vertebrales: cambios en los platillos (RM: modic- I-II-III) (color rojo)
4. Articulaciones fibrosas, ligamentos o puntos de insercción ligamentosa (entesis) (color azul)

¡CON FRECUENCIA COEXISTEN LAS 4 ENTIDADES EN EL MISMO PACIENTE!

Articulaciones sinoviales: atloaxoidea, interapofisarias, costovertebrales y sacroilíacas.

  • Hallazgos radiológicos : cualquier articulación sinovial (disminución del espacio articular + disminución del cartílago, esclerosis subcondral, osteofitos , quistes subcondrales, picos osteofíticos marginales, si observamos gas dentro de una articulación . (patognomónico de fenómeno articular degenerativo.
  • Frecuente: columna cervical media e inferior y lumbar baja (lugares donde hay mas carga)

En la Rx lateral se observa y llama la atención como una masa más blanca. Esto es debido a la esclerosis de las carillas articulares, también se debe a la hipertrofia.

 A nivel de la columna cervical, la zona que más se afecta es a nivel de la zona de transición cervico-dorsal (C6-C7).

 Discos intervertebrales: enfermedad discal degenerativa

  • a. Discopatía degenerativa:
    • Disminución del espacio discal.
    • Deshidratación del disco . degeneración (disminución del espacio discal) . acumulación de nitrógeno (fenómeno del vacío- GAS).
    • ¡Recordad! Siempre que veamos gas en una articulación… ¡signo seguro de degeneración!
    • El hecho de que haya una disminución del espacio discal hace que la columna vaya perdiendo el eje principal de las cargas . favorece la retrolistesis.
    • El hecho de que perdamos altura del disco y se abombe va a hacer que las fibras del anillo fibroso discal se fisuren y se rompan. Esto favorecelas protusiones y las hernias (abombamiento del núcleo pulposo).

Si el núcleo se abomba por la parte de delante no es tan problemático porque no compromete a ninguna raíz nerviosa, todo lo contrario de cuando se abomba por la parte posterior (que cursará con clínica).

  • b. Espondilosis:
    Son cambios degenerativos a nivel óseo (a diferencia de lo anterior que era a nivel del disco).

    • Se caracteriza por la formación de osteofitos anteriores y laterales debida a herniación discal anterior y anterolateral (defecto del anclaje de las fibras periféricas del anillo fibroso). Los Osteofitos sevan formando siguiendo los cambios degenerativos. Intentar suplir el defecto de anclaje.

 

Plataformas cuerpos vertebrales:

A nivel de plataformas (a nivel óseo), vamos a ver esclerosis y osteofitos principalmente. Los cambios degenerativos se valoran , pero para cuando vemos esclerosis ha habido ya una serie de cambios en el hueso, y estos cambios se valoran mejor por resonancia.

  • Se caracteriza por cambios por respuesta reparativa:
  • Se valoran mejor por RM:
    • I: edema
    • II: infiltración médula ósea grasa
    • III: esclerosis ósea (Rx)
       

Articulaciones fibrosas, ligamentos o puntos de inserción ligamentosa (entesistis)

Los cambios que principalmente se dan en estas estructuras son calcificaciones. Es lo que sedenomina entesistis.

DD Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (HEID / DISH) o enfermedad de Forestier

  • Es como una enfermedad degenerativa difusa con unaespondilosis focal.
  • Varones >65 años
  • Formación de hueso nuevo en las inserciones ligamentosas,tendinosas y capsulares (osificación del ligamento vertebralanterior formando puentes óseos intervertebrales)
  • Espacios discales bastantes conservados
  • Art SI conservadas (dd EA)
  • Clínica : disfagia, disnea, disfonía, estridor
  • Entesopatía hiperostótica en pelvis, rodilla, pie, codo…

Complicaciones de la enfermedad degenerativa de la columna:

a) Espondilolistesis degenerativa:

  • Resulta de los cambios degenerativos en el disco y las articulaciones interapifisarias.
  • Desplazamiento anterior de una vértebra sobre la inferior
  • A veces, es por causa congénita (no se fusionan los istmos y hay una inestabilidad quehace que la zona de carga se deslice).
  • L4- L5

 

Se observa en la 2ª imagen un desplazamiento del disco. En la imagen de resonanciahay que trazar una línea recta entre los cuerpos vertebrales y en este caso, se vecomo se desplaza un poco. Hay una clasificación que clasifica la espondilolistesis en tres grados, siendo el grado 3 el más grave.

La espondilolistesis favorece la aparición de estenosis vertebral.

b) Estenosis vertebral:

  • Grave
  • Consecuencia de una hipertrofia de las estructuras querodean al canal vertebral:
    • Articulaciones interapofisarias
    • Engrosamiento de ligamento amarillo
    • Osteofitos marginales de las plataformas
    • Abombamiento /protrusiones discales
    • Pedículos cortos
    • Canal medular muy estrecho

———————————————————————-

IV. PATOLOGIA INFLAMATORIA

Artritis inflamatorias:

- Conjunto de enfermedades diversas, la mayoría sistémicas.
- Todas tienen en común la afectación de las articulaciones sinoviales
- Características radiológicas:

- Enfermedades inflamatorias que afectan a la columna:

  • Artritis reumatoide (seropositiva)
  • Espondiloartropatías seronegativas:
    • Espondilitis anquilosante
    • Enfermedad de Reiter
    • Artritis psoriásica
  • Artropatías enteropáticas:
    • Colitis ulcerosa
    • Enfermedad de Crohn
    • Enfermedad de whipple

 

Artritis reumatoide:
- Enfermedad sistémica progresiva y crónica
- Articulaciones sinoviales: MTC-F, IFP, carpo,caderas y rodillas, columna.
- Bilateral y simétrica
- Mujeres > hombres
- Anticuerpo: FR (factor reumatoide) +
- Características radiológicas generales:

  • Disminución del espacio articular
  • Erosiones articulares marginales y centrales
  • Osteoporosis periarticular
  • Tumefacciones tejidos blandos periarticulares
  • Subluxaciones y deformidades

- Afectación de la columna:

  • Columna cervical 50%:
    • Erosiones apófisis odontoides
    • Erosiones articulaciones interapofisarias y fusión
    • Subluxación articulación atloaxoidea
    • Desplazamiento lateral apófisis odontoides
    • Estrechamiento espacio discal
    • Erosiones de las plataformas
    • Subluxación de los cuerpos
    • Rx lateral: imagen de escalera

 

Espondilitis anquilosante: enfermedad seronegativa:

- Enfermedad crónica, progresiva. Es bastante frecuente en la población.
- Articulaciones sinoviales de la columna, tejidos blandos adyacentes y art. SI, caderas, hombros, rodillas.
- Otros: iritritis, FP, IAo, trastornos conducción cardíaca…
- Mujeres jóvenes
- 95% asociado a HLA-B27
- Características radiológicas generales:

  • Vértebras torácicas y lumbares de forma cuadrada
  • Sindesmofitos finos bilaterales y simétricos
  • Osificaciones paravertebrales
  • Fusión de columna vertebral y articulaciones interapofisarias (estadios avanzados): columna de Bambú
  • Fusión de articulaciones sacroilíacas bilateral y simétricas.
  • ¡Preservación de los espacios discales!
  • Espondilodiscitis inflamatoria de Anderson: hay que diferenciarla de la espondilitis infecciosa.
  • Lesiones inflamatorias de Romanus: son inflamaciones a nivel del hueso.
    Son espondilitis que afectan a las apofisitis marginales (anteriores, posteriores o ambos).
     

.

Las sacroilíacas estántotalmente fusionadas. A nivel de la columna vertebralse empieza a ver como las vértebras se van fusionando.
En la imagen de perfil podemos ver un aumento de densidad de los cuerpos vertebrales.

Enfermedad de Reiter:

- Enfermedad clínica infecciosa
- Artritis- uretritis- uveítis
- Otros: exantemas mucocutáneos, queratodermia, blenorrágica, artritis periférica EEII asimétrica
- Varones jóvenes
- 60- 80% de los casos asociado a HLA- B27
- Características radiológicas:

  • Vértebras torácicas y lumbares
  • Sindesmofitos gruesos unilaterales y asimétricos
  • Osificaciones paravertebrales
  • Afectación de articulaciones sacroilíacas unilateral.
     

Artritis psoriásica:

- Trastorno dermatológico
- Lesiones cutáneas maculares y papulares con escamas en superficies extensoras de extremidades, alteración uñas.
- 10-15% artritis inflamatorias: articulaciones IFD de manos y pies, caderas, rodillas, tobillos, hombros y columna (SI)
- Caracterísitcas radiológicas:

  • Erosiones marginales + periostitis algodonosa (orejas de ratón) + tumefacción de partes blandas (dedos en salchica).
  • NO osteopenia periarticular
  • Estudios avanzados: deformidades en “lápiz en copa”, artritis mutilante, acroosteólisis, anquilosis.

- Características radiológicas columna:

  • Sacroileítis bilateral – simetrica, bilateral – asimétrica o unilateral
  • Sindesmofitos gruesos asimétricos
  • Osificaciones paravertebrales.
     

Artropatías enteropáticas:

- Colitis ulcerosa
- Enfermedad de Crohn
- Enfermedad de Whipple
- Características radiológicas:

  • Columna: forma cuadrada de columna vertebral, sindesmofitos bilaterales y simétricos.
  • Sacroileitis: bilateral y simétrica (= EA)
  • Artritis periférica: sinovitis poliarticular y simétrica, NO EROSIVA.
  • Actividad articular simultánea a actividad intestinal
     

—————————————————————————————–

V. PATOLOGIA INFECCIOSA

INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL:

Localizaciones:

- Cuerpo vertebral
- Disco intervertebral (espondilodiscitis)
- Partes blandas paravertebrales
- Compartimento epidural
- Contenido canal y medula

Mecanismo de infección:

- Hematógena (infección amigdalar, vías urinarias…): es la principal vía de infección.
- Contigüidad (infección de dientes, senos paranasales…)
- Contaminación directa (herida punzante, IQ…)
 

Espondilitis tuberculosa (MAL DE POTT)

- Forma clásica del adulto joven
- Localización dorsal
- Clínica: dolor, rigidez. Suele ser una clínica insidiosa. Hay que pensar en ella siempre que haya lumbalgia.
- TBC de base (Rx tórax)
 
- Signos radiológicos:

  • Pinzamiento del espacio articular
  • Erosión de las plataformas intervertebrales
  • Osteoporosis (demineralización)
  • Más o menos aumento de partes blandas paravertebrales (absceso frío)
  • Estudios avanzados: hundimientos, osteofitosis, anquilosis (vértebra en bloque)

Se observa principalmente alteración en la morfología de los discos. Al poner contraste, se ve que capta por la periferia y se ven unas grandes colecciones que son abscesos que crecen hacia el espacio epidural.

 

————————————————————————-

VI. ALTERACIONES DE LA DENSIDAD ÓSEA

DENSIDAD

Hay muchas causas de alteraciones en la densidad ósea. Lo que hay que hacer es ir por partes y valorar bien cada imagen y el contexto de cada patología.

Tumoral:

- Normalmente no es causa primaria, sino secundaria por metástasis.
- La densidad puede ser:

  • Parcheada (mtts)
  • Uniforme (linfoma, mtts)

- Los huesos se ven con una densidad diferente.
 

Áreas con aumento de densidad y otras con baja densidad. Es un patrón mixto. Mtts próstata.
 

Zona más negra. Los pedículos están “comidos”. No es una superposición de las asas intestinales. Era una mtt de próstata.

Llama la atención que es muy blanco (hay un aumento difuso de la densidad). Metástasis difusa de mama.
Pseudotumoral:

- Hemangioma en L1
- Trabéculas óseas respetadas
 

A veces vemos una alteración rara en la densidad de un cuerpo vertebral y al aumentar la imagen se observa que hay trabéculas en su interior. Si le hiciéramos una RM veríamos que brilla en T1 y en T2 . hemangioma. Es una lesión muy característica de los cuerpos vertebrales.

Metabólica:

- Osteoporosis:

  • Formación insuficiente o resorción incrementada de la matriz ósea: disminución de la masa ósea.
  • Múltiples causas, difusa o localizada
  • Frecuente en áreas que NO soportan carga
  • Características radiológicas: (independiente de la causa)
    • Disminución del grosor de la cortical
    • Disminución del número y del grosor de las trabéculas del hueso esponjoso.
  • Columna vertebral:
    • Resorción del hueso esponjoso
    • Aumento de densidad “relativa” de los platillos vertebrales (efecto visual): imagen en “caja vacía”
    • Debilitamiento de las plataformas y expansión intravertebral de los núcleos pulposos: biconcavidad (forma de pez)
    • Fracturas por insuficiencia o hundimiento de los cuerpos vertebrales.
    • Fracturas con acuñamiento anterior
       

- Raquitismo y osteomalacia
 
- Enfermedad de Paget:

  • Trastorno metabólico óseo anómalo, crónico y progresivo
  • Varones > 45-55 años
  • Etiología desconocida: probable causa vírica
  • Asintomático o clínica (25%) por complicaciones:
    • Deformidades
    • Compromiso de estructuras
    • Monostótica (esq axial) o poliostótica asimétrica
    • Pelvis
    • Fémir
    • Cráneo
    • Tibia
    • Vértebras
    • Clavícula
    • Húmero
    • Costillas
  • Características radiológicas;
    • Fase osteolítica o caliente:
      • Resorción ósea en forma de cuña o V (cortical y hueso esponjoso, a lo largo de diáfisis)
      • En huesos planos: lesiones líticas circunscritas.
    • Fase mixta o intermedia:
      • Destrucción ósea y formación nueva de hueso.
      • Engrosamiento del córtex
      • Trabeculación esponjosa groser
      • Pelvis: engrosamiento cortical, engrosamiento líneas ileopectíneas e isquiopubiana, aumento de tamaño de ramas púbicas e isquiáticas
      • Columna vertebral: engrosamiento cortical y trabéculas gruesas (vértebras en marco: tienen un aumento de la densidad
      • Cráneo: aumento de densidad en bolas de algodón
    • Fase esclerótica o fría:
      • Vértebra en marfil: diagnóstico diferencial (dd) mtts, linfoma, cordoma…

 

 

En la segunda imagen (Rx de manos) se ve una Afectación monostótica (solo afecta a una falange).

La Rx de cráneo muestra una imagen de fase mixta.

No se va a poder diferenciar la cortical de la trabécula.

- Hiperparatiroidismo
 

Del desarrollo:

- Osteopetrosis:

  • Enfermedad huesos de mármol.
  • Alteración en la reabsorción y remodelado del hueso formado por osificaciónendocondral: acumulación de matriz cartilaginosa calcificada en la medular dehuesos planos, tubulares largos y cortos (huesos cortos con deformidad enforma de porra) y vértebras (forma de sándwich).
  • Rx:
    • Aumento de densidad con falta de diferenciación cortico- medular “aspecto de hueso dentro de hueso”. Aunque parezca que hay más hueso o más densidad, no significa que el hueso sea más fuerte.
  • Osteoporosis cíclica
  • Fracturas (huesos frágiles, principal complicación).

Otros trastornos metabólicos y endocrinos:

- Hiperfosfatasia
- fluorosis
- Enfermedad de Gaucher
- …
Cuando vemos vértebras esclerosas tenemos que pensar en una serie de entidades, que a veces algunas son poco frecuentes pero que siempre hay que tenerlas presente.
Este cuadro es importante recordarlo. Hay que ir descartando, muchas veces con una analítica y por el contexto que no se trate de una osteodistrofia renal, una anemia de células falciformes, una mielofibrosis…

Tema 50. Fundamentos de la Rehabilitacion

Técnicas específicas

1. Cinesiterapia (ejercicio)
2. Hidroterapia
3. Terapia manual
4. Crioterapia
5. Mecanoterapia
6. Termoterapia
7. Electroterapia
8. Terapia ocupacional
9. Logopedia (reeducación en leguaje i deglución)
10. Ayudas técnicas
11. Ortesis y prótesis
12. Vendajes funcionales
13. Infiltraciones
14. Otros: Barreras arquitectónicas, deporte y trabajo adaptado.
La técnica más importante en rehabilitación es el movimiento, el ejercicio.

 ————————————–

1. CINESITERAPIA (“Kinesioterapia” o “Kinesiterapia”)

“kinesi” = movimiento y “therapeia” = cuidado.

Es la parte de la medicina física que utiliza el movimiento como tratamiento. Es la más importante terapia rehabilitadora. Se considera la base y el fundamento de todo tratamiento.

1.1 FORMAS DE APLICACIÓN:

- Individual o colectiva (colchonetas…)

- Analítica (movilidad de una articulación determinada de forma selectiva) o global (movilidad de un segmento corporal)

1.2 OBJETIVOS:

1. Evitar la retracción de estructuras blandas de tejido conectivo y conservar la integración del esquema corporal, por ej: los pies de los pacientes encamados tienen tendencia a caer hacia los lados (cuando su ángulo normal es de 90º) pudiendo hacer a la larga un pie equino con la consiguiente retracción difícilmente recuperable del tendón de Aquiles. La correcta movilización a menudo de los pacientes evita estas retracciones.

2. Mantener o recuperar la actividad articular y mantener o aumentar el trofismo y la potencia muscular (sobretodo musc cuádriceps, en una semana de inmovilización, pérdida de hasta el el 8% de masa musc).
3. Proporcionar estímulos nerviosos que consigan la relajación y eviten o disminuyan el dolor.
 

1.3 CLASIFICACIÓN:

Según la participación del paciente y la ayuda aportada o la resistencia impuesta:

  • Cinesiterapia pasiva
  • Cinesiterapia activa
  • Cinesiterapia forzada

 

1.3.1 CINESITERAPIA PASIVA

- Es el terapeuta quien hace el movimiento, no interviene la fuerza muscular solamente es mov articular.

- “Conjunto de técnicas terapéuticas (manuales o instrumentales) aplicadas pasivamente a las estructuras afectadas que buscan la movilización de segmentos corporales, mediante una fuerza independiente de las unidades neuromusculares del paciente

* Existe la cinesiterapia autopasiva, que consiste en que el propio paciente movilize la estructura afectada pasivamente con la ayuda de la extremidad no afectada (por ejemplo la mano con la ayuda de la otra mano y brazo).

Indicaciones:

1. Fase preparatoria o complementaria a otro tipo de movilización (antes de empezar cualquier movilización activa, sin forzar, para valorar la amplitud de movimento).
2. Cuando los métodos activos son imposibles (paciente UCI).
3. Métodos activos son ineficaces o insuficientes: para corregir deformidades, restaurar movimiento.
4. Métodos activos están contraindicados (cuando hay una fractura no consolidada).

Clasificación:

  • Cinesiterapia pasiva manual: son movimientos producidos por las manos del fisioterapeuta.
  • Cinesiterapia pasiva por acción de la gravedad (por ej dejar colgando el brazo estando tumbado en la cama y hacer un mov pendular: con el peso del brazo se abre el espacio supraciomal =”hacer la mayonesa”).
  • Cinesiterapia pasiva mecánica.

 
1.3.2 CINESITERAPIA ACTIVA

Es la parte de la cinesiterapia que utiliza el movimiento provocado por la actividad muscular con un objetivo terapéutico (es el paciente quien realiza el mov y si es ayudado por el terapeuta es un mov activo asistido).

Contraindicaciones:

  • Endocarditis activas
  • Inflamación aguda
  • Lesiones óseas recientes no consolidadas
  • Hipertermia
  • Herida abierta
  • Siempre que no se realice correctamente

 

Clasificación según la técnica y medios usados:

  • Activa asistida (sin resistencias)
    • Manual
    • Mecánica
  • Activa resistida (contra resistencia)
    • Manual: con pelotas, gomas…
    • Mecánica: muelles, poleas, pesos, bicicleta…

————————-

Activa libre

* Para empezar a mover una articulación primero se realizan movimientos pasivos, después activos y finalmente con resistencia.

 1.3.3 CINESITERAPIA FORZADA

- Es la que se realiza por medio de una fuerza externa sin intervención del paciente.

- Aplicación manual o mecánica.

- Se aplica en articulaciones con adherencias y retracciones que impiden un movimiento articular normal para destruirlas.

- Se lleva el movimiento articular más allá de los límites impuestos por la patología. (Fuerzas la articulación al máximo).

————————————-

2. TERAPIA MANUAL

2.1 MASOTERAPIA (= masaje)

“Manipulación de los tejidos blandos dirigidos a producir efectos generales como la relajación o mejoría del sueño y beneficios locales como mejoras de trastornos musculares y el dolor”
Es un tratamiento complementario: siempre debe ir acompañado de otras técnicas o ejercicios si se pretende que el efecto sea duradero y significativo.

  • Efectos:
    • Vasodilatador
    • Analgésico
    • Relajante
    • Mecánico de drenaje
    • Mecánico sobre la piel y tejido subcutáneo: se utiliza para trabajar las cicatrices que se adhieren en profundidad y limitan los movimientos al provocar una tracción de la piel o al limitar el recorrido de tendones y músculos.

Es bien aceptado y tolerado pero sus efectos son transitorios.

Es la aplicación de masajes que se pueden realizar de forma manual y/o instrumentada.

  • Técnica:

Masaje de fricción transverso profundo (Cyriax):

- Se utiliza para reducir adherencias fibrosas anormales y movilizar el tejido cicatricial en los procesos inflamatorios subagudos y crónicos porque causa una realineación de las fibras de los tejidos blandos. Es muy doloroso, por eso antes de realizar el masaje suele ponerse hielo en la zona. Consiste en apretar profundamente con el dedo en el sitio de la cicatriz.
- Suele practicarse en superficies donde hay hueso ya que te ayuda a romper las adherencias. El objetivo es provocar inflamación para aumentar la llegada de células inflamatorias que ayudan a mejorar la cicatrización de la herida.

Puede provocar hematomas.

Se utiliza mucho en las zonas epicondíleas.
 

• Contraindicaciones de la masoterapia:

  • Absolutas: reumatismos inflamatorios en fase aguda, procesos infecciosos, flebitis, trombosis, linfangitis, quemaduras, heridas abiertas, fracturas no consolidadas, osteoporosis avanzadas…
  • Relativas: pacientes anticoagulados, calcificaciones de tejidos blandos, inflamación
    aguda, atrofia de la piel, procesos neoplásicos activos.

 

2.2 MANIPULACIÓN:

  • Es la base de la osteopatía. La osteopatía no su usa en los hospitales.
  • La manipulación vertebral es un movimiento pasivo forzado, rápido y de pequeña amplitud que aplicado directa o indirectamente sobre una articulación lleva a esta más allá de su recorrido habitual sin sobrepasar el recorrido anatómico. Normalmente se acompaña de un chasquido audible.
  • La manipulación espinal está indicada en todas las algias vertebrales mecánicas, no existiendo contraindicación clínica ni técnica siempre que la patología no sea importante. Ej: cervicalgia, cefalea tensional, dorsalgia, lumbalgia…

 [Para realinear la columna: lateralización de la cabeza hasta el punto máximo forzando un poco y seguidamente girarla hacia el lado opuesto. La persona que lo hace tiene que ser muy experta (casos de tetraplejia iatrogénica). Este movimiento causa un proceso inflamatorio que al aumentar las células inflamatorias en la zona acelera la curación de la lesión y disminuye el dolor. Existe controversia acerca de esto.]

 Un buen osteópata siempre pedirá al paciente una Rx de columna y si tiene que manipular la columna cervical pedirá una Rx transoral para ver si la odontoides pudiera estar un poco desplazada.

. Contraindicación: en todas las algias vertebrales de causa específica: (destacadas las subrayadas)

  • Tumor
  • Infección
  • Espondiloartropatias inflamatorias
  • Mielopatía
  • Aneurisma local
  • Embarazo
  • Síntomas de insuficiencia vertebrobasilar (puedes provocar un ictus)
  • Síndrome cola de caballo
  • Enf óseas: osteoporosis y osteomalacia (romper vértebra)

 
 

2.3 TRACCIÓN:
. La tracción espinal se aplica desde tiempos remotos, pero en los últimos años ha entrado en desuso ya que no hay resultados concluyentes de su eficacia.
. Se emplea casi exclusivamente en los procesos de raquis.
. Consiste en la elongación de la columna vertebral en pacientes con dolores crónicos o muy contracturados.

  • Tipos: manual y mecánica.
  • Indicaciones (no hace falta saberlas): cervicalgia con o sin irradiación, lumbalgias y lumbociatálgias debidas a hernias discales para aumentar el espacio intervertebral, enfermedades degenerativas discales y estenosis foraminal, sd. fascetarios y contracturas musculares.
  • Contraindicado: igual que manipulación y además no está indicada en hernias discales centrales y tortícolis aguda.
  • Efectos secundarios: AVC en pacientes con insuficiencia vertebrobasilar, radiculalgia lumbar.

 

 —————————————————–

3. MECANOTERAPIA:

“La mecanoterapia es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud.”

- El uso de la mecanoterapia se puede aplicar tanto para aumentar las resistencias como para disminuirlas e incluso, para realizar movilizaciones pasivas o autopasivas.

Diferentes instrumentos que permiten mejorar la fuerza y el tono:

Plano inclinado: permiten iniciar la verticalización del paciente progresivamente: niños con parálisis cerebral, personas encamadas durante un largo periodo de tiempo, cuando el paciente aún no se aguanta derecho por si solo es el primer paso de cama a bipedestación etc. La bipedestación ayuda a mantener nuestro esquema corporal, mantener la masa ósea, evita la atrofia muscular, prevención de infecciones urinarias… Así mejora la función renal, respiratoria, digestiva y circulatoria. En pacientes en encamados se recomienda 1 hora de bipedestación diaria.

Standing: con la ayuda de diferentes aparatos el paciente se aguanta en bipedestación.

Aparatos de CMP: generan movimiento pasivo regular y programado por el terapeuta de una articulación.

Una vez el paciente ya se aguanta en bipedestación también se pueden usar:

  • Espalderas: para reforzar la bipedestación, se usan para cogerse y aguantarse en pie.
    Requiere de alguien que vigile para que no caiga el paciente.
  • Barras paralelas: se usa cuando no hay seguridad en la marcha, también se pueden
    incorporar obstáculos.
  • Rampas y escaleras: cuando tienen más capacidad: para entrenar la marcha por ej después de un AVC.
  • Escaleras de mano para reeducar la flexión del brazo.
  • Pesos, sacos y bandas elásticas que tienen diferentes colores según la resistencia.
  • Banco de cuádriceps.
  • Jaula de Rocher: donde se cuelgan poleas para hacer movimientos pasivos y activos.
  • Mesa de mano.
  • Pelotas medicinales.
  • Plato de Fremann: son platos inestables para hacer ejercicios de equilibrio (lesiones tobillo).
  • Bicis, cintas de marcha y máquinas con base vibratoria continua que aumentan la masa muscular, eficaces en tratamiento de osteoporosis.

 

—————————————————-
 

4. HIDROTERAPIA:

Aplicación del agua potable con finalidad terapéutica:

  • Baños de contraste: mantener una extremidad 3 minutos en agua caliente y 1 minuto en la fría, repetir 3 veces. Utilizados cuando hay edemas.
  • Hidromasaje en una extremidad para disminuir la inflamación.
  • Piscina: educar la marcha, ejercicios de hombros…
  • Pista de marcha que se va llenando de agua para aumentar la resistencia.

 

Acciones del agua en el organismo:

  • Efectos mecánicos
  • Efectos térmicos (el más usado)
  • Efectos psicológicos
  • Efectos químicos (nulo en agua potable o natural)

 

¿Que objetivos buscamos conseguir con la hidroterapia? Y efectos según temperatura del agua:

 —————————————————–
5. CRIOTERAPIA:

El frío es muy utilizado para el tratamiento del dolor en afecciones musculoesqueléticas. Uso local. Es un potente antiinflamatorio.

5.1. EFECTOS:

. Hemodinámicos: VC inicial y VD tardía.
. Disminución de la velocidad de conducción nerviosa.
. Disminución de la actividad metabólica tisular y de los efectos inflamatorios.
. Disminuye la espasticidad.
. Acción analgésica: más intensa y duradera que el calor.
 

5.2. INDICACIONES:

. Lesiones o traumatismos agudos con inflamación.
. Dolor: postoperatorio, artrosis, lesiones agudas…
. Frío combinado con ejercicios
 

5.3. MÉTODOS: (el tiempo de aplicación depende del material con el que estemos aplicando el frío)

. Masaje con cubito de hielo (3-10’). Colocar el hielo en la zona, pero nunca directamente sobre la piel sino con una bolsa o toalla. Con 3 minutos ya es suficiente porque más tiempo puede quemar y por ese motivo también es importante ir moviéndolo, no dejarlo fijo.
. Fomentos con hielo triturado.
. Bolsa de hielo (5-15’) (20-40’ en espasticidad).
. Almohadillas frías o cold-packs (gel de sílice, que almacena y retiene el frío mejor que el agua) (10-15’).
. Baño agua fría a 15-18º.
. Colchones o almohadas con agua fría circulante.
. Baños de contraste.
. Evaporación con spray refrigerante: solo se usa con indicación médica, ya que contiene metil éter y se usaba para inhalar.
. Aparatos de gas frío (nitrógeno líquido) produce un brusco e intenso enfriamiento cutáneo, acción analgésica y antiinflamatoria inmediata (2-5’).

 —————————————–

6. TERMOTERAPIA:

Es un aporte de energía externa a los tejidos con el fin de aumentar su temperatura. Hay que vigilar mucho con los grados ya que puede provocar quemaduras, sobretodo en niños, gente mayor y pacientes con alteraciones sensitivas.

La dosificación se basa en la sensación del paciente y la tolerancia.

La piel y la grasa son malos conductores y se calientan mucho. El músculo difunde fácilmente el calor y se refrigera por la corriente sanguínea.

  • Sistemas de transferencia del calor:
    • Por contacto
      • Conducción: Hot-packs (transferencia es lenta y descendente).
      • Convección: Baños de agua caliente, baños de remolino, baños de parafina, parafango.
    • Por radiación: infrarrojo (penetra unos milímetros)
    • Por conversión: termoterapia profunda

 

—————————————————————-

Modalidades:
 

6.1 SUPERFICIAL:

El calor se aplica a la piel elevando su temperatura.

Por conducción el calor difunde a los tejidos superficiales (sobretodo piel), sin llegar a planos profundos y articulares.

Los efectos terapéuticos:

  • Analgesia
  • Vasodilatación
  • Modificación de las propiedades físicas de la piel, ligamentos, adherencias y pequeñas articulaciones

Cuidado: vigilar la tolerancia e irritación.

. Métodos:
 

6.1.1. HOTPACKS :

. Bolsas, almohadillas o compresas de uso cómodo y eficaz. Existen bolsas de tierra volcánica.
. Aplicación: 20-30’ (la piel tarda 8’ en alcanzar su máxima temperatura).
 

6.1.2. PARAFINA

Se obtiene a partir de la destilación petróleo, por su finalidad terapéutica viene en placas sólidas que les añade aceites de parafina para disminuir el punto de fusión entre 45 y 54 ºC, porque sino produciría quemaduras. A esta temperatura no permiten la presencia de virus ni bacterias.

Requiere un mantenimiento riguroso de la temperatura.

El poder calórico del baño de parafina es seis veces superior al de agua y la analgesia obtenida es superior y más duradera.

  • Método: Inmersión repetida, se sumerge la mano o pie, con dedos separados, inmersiones breves entre 6 y 10 veces, formando una capa de un guante o calcetín de parafina. Al finalizar se envuelve la zona en un plástico y tela entre 15-30’.
  • Indicaciones: manos artrósicas, operadas, artritis reumatoide …
  • Finalidad: antiálgica para frenar la rigidez, no para el proceso, la inflamación se disminuye con fármacos.

 

6.1.3. PARAFANGOS

Son mezcla de parafina, fango volcánico y sales minerales que se calientan y se aplican. Se utiliza en balnearios y dermoestética.

6.1.4. INFRARROJO (IR)

Radiación electromagnética no ionizante que genera calor mediante una bombilla por agitación molecular.

. Penetra hasta 3mm por debajo de la piel.
. Se coloca la lámpara a 30-60 cm de la piel.
. El calor nunca debe ser desagradable, puede ser mal tolerada en piel seca o con fotosensibilización
. Sesión: 10-30’
. Acción principal: vasodilatación y analgesia.
 

6.2 PROFUNDA:

Aplicación de una energía electromagnética o vibratoria que penetra en el organismo, se absorbe y se transforma en calor en los tejidos profundos. Actúan en profundidad, no se calienta la superficie.

Medios: onda corta (ya no se usa pq irradia), microondas y el ultrasonido en su aplicación continua.

6.2.1 MICROONDAS:

No microondas si: . con DIU, marcapasos, bombas de INS.

6.2.2 ULTRASONIDOS: 

Es uno de los sistemas más utilizados en dolor, inflamación, adherencias…

———————————————

7. ELECTROTERAPIA:

“La electroterapia es la aplicación directa con propósitos terapéuticos de un campo eléctrico en el que el paciente forma parte del circuito”

  • T.E.N.S (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulators):
    • Son pequeños electrodos electroestimuladores compactos y portátiles diseñados para producir una acción analgésica en las zonas dolorosas.
    • Son corrientes de baja frecuencia (0-1000Hz) bloquean las vías nociceptivas al estimular las fibras mielínicas sensitivas que son más rápidas.
  • Corrientes Interferenciales:
    • Es un tipo de corriente de mediana frecuencia pero el sistema que utiliza es como el TENS pero permite llegar a zonas más profundas.

 

7.1. ELECTROESTIMULACIÓN:

Produce la contracción de la masa muscular. Utilizado para evitar o mejorar las atrofias musculares y para la tonificación muscular. No para tratar dolor como el TENS o las corrientes
interferenciales.

Según la frecuencia empleada se utilizan para la:

1. Estimulación de músculo con inervación normal.
2. Estimulación de músculo denervado.

Se utilizan en las incontinencias urinarias para tonificar la musculatura del suelo pélvico mediante electrodos intravaginales o intraanales (.).

7.2. LÁSER:

El láser de baja energía produce efectos biológicos con capacidad analgésica, antiedematosa, antiinflamatoria y de aceleración del proceso de cicatrización de heridas pero en zonas muy pequeñas.

• Aplicaciones terapéuticas: cicatrización de heridas o úlceras cutáneas, con finalidad analgésica y antiinflamatoria en gran variedad de procesos locales o sistémicos especialmente los reumatismos (como en la epicondilitis).

7.3. MAGNETOTERAPIA

Se utiliza sobretodo para estimular la formación ósea en fracturas que no consolidan y en osteoporosis.

.¡NO si marcapasos! (Solamente admite: masaje, calor superficial y ejercicio.

7.4. ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS (ESWT)

Mediante disparos. Su aplicación genera una serie de cambios en la estructura del tejido lesionado provocando una reacción inflamatoria y favoreciendo la regeneración.

Destruye calcificaciones a nivel tendinoso. 

• Indicaciones: Tendinitis de larga evolución, otros procesos crónicos como: espolones, epicondilitis (codo del tenista), epitrocleitis (codo del golfista), supraespinoso…

• Aplicación: unos 10’, una vez por semana (3-5 sesiones), doloroso, breve, en med privada.

7.5. BIOFEEDBACK

Estimulador interior que se usa, por ejemplo, a nivel vaginal para excitar el suelo pélvico y gracias a la colocación de electrodos conectados a un sistema informático permite valorar la fuerza que está haciendo el músculo en sitios complicados de valorar y emitiendo señales lumínicas o sonoras que guían a la paciente para que haga más/menos fuerza.