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Tema 16. Semiología y exploración del aparato locomotor

El aparato locomotor tiene algunos aspectos diferentes al resto de los aparatos, sobretodo por lo qeu hace referencia a su exploración física. Tiene diversas diferencias entre los síntomas y los signos. Es un aparato bastante curioso porque se extiende por todo el cuerpo, es decir, su localización no se encuentra en unos puntos concretos del cuerpo. Por eso su exploración es tan extensa.

1. Historia clínica del aparato locomotor:

Cuando se hace la historia clínica de un paciente, por una banda, es importante insistir en los antecedentes de nuestro paciente y sobretodo son de especial importancia:

- La edat, porque en muchas enfermedades tiene mucha importancia la evolución de esta.

- El sexo, porque hay algunas enfermedades que tienen predominio en uno de los dos sexos.

- La profesión, es importante tanto para saber la causa de la enfermedad, por sí sóla es la consecuencia de ella. Algunas profesiones provocan un desgaste prematuro de algunas estructuras locomotoras. En este apartado también se puede incluir el deporte y algunos hobbies.

- Un traumatismo anterior. En cierta manera, la mayoría de la población al largo de su vida ha padecido algún tipo de traumatismo, de más o menbos intesidad.

Por otra banda, es importante centrarse en la historia clínica de la enfermedad actual, es decir en la historia actual. En la cual hace falta remarcar los siguientes aspectos:

- Forma de presentación de los síntomas.

- Duración.

Extensión del cuadro, si afecta sólo a una articulación o afecta a varias.

2. Dolor:

El dolor es el síntoma más importante del aparato locomotor.

Es muy importante hacer una buena evaluación de las características del dolor, porque de esta manera se puede obtener mucha información d ela patología que se esconde bajo este dolor.

A la hora de hacer la valoración del dolor es importante tener en cuenta las siguientes características:

- Duración

- Horario: a que hora del día se presenta, si aumenta a lo loargo del día el dolor o si disminuye.

- Relación con los movimientos: en el aparato locomotor se ha de distinguir 2 tipos de dolor –> el dolor mecánico y el dolor inflamatorio.

  • El dolor mecánico aumenta a lo largo del día, frecuentemente está relacionado con la estática (estar de pié) y normalmente está muy relacionado con el movimiento . Con el movimiento aparece el dolor y desaparece con el reposo.
  • El dolor inflamatorio, la principal diferencia es que en reposo el dolor continúa y se presenta con más intensidad cuando se hace uso de esta articulación afectada.

 

En la exploración es muy importante saber diferenciar entre estos 2 tipos de dolor.

- Grandes o pequeñas articulaciones: monoarticulares (sólo afecta a una articulación) y poliarticulares (afecta a varias articulaciones). Cuando el dolor es poliarticular es muy importante ver si la distribución es simetrica (si afecta a los 2 tobilos, a los 2 codos, etc).

- Irradiación: el dolor de una articulación se puede irradiar a otras zonas o bien puede pasar que el dolor se irradie hacia una articulación. Por ejemplo, el dolor de la cadera se manifesta en la cara anterior dela cadera y een ela rodilla.

- Origen extraarticular: por ejemplo, en el dolor anginoso se puede presentar dolor en el brazo izquierdo o en la mandíbula.

- Rigidez articular o “rigidez matutina”: las articulaciones a primera hora de la mañana o al iniciar el movimiento están más rígidas y a medida se van haciendo servir a lo largo del día, se van volviendo menos rígidas.

3. La exploración física del aparato locomotor:

Es un apartado realmente largo porque tenemos articulaciones por todo el cuerpo.

Hacer una exploración compelta del aparato locomotor es muy dificilo, y en la práctica sólo se hace en determinadas ocasiones. Aunque también dependerá de la especialidad:

3.1. General:

- Peso

- Talla

3.2. Exploración general:

- Orofaringe

- Adenopatías

- Esplenomagália

- Hepatomegália

- Auscultación cardíaca

- Reflejos

- Sensibilidad

El aparato locomotor tiene unas características singulares, proque realiza una función mecánica juntamente con el tejido conjuntivo o conectivo, con la finalidad de facilitar el movimiento. Una enfermedad sistémcia uede afectar a órganos con tejido conectivo o articulaciones. Por eso, es importante fijarse en las zonas del cuerpo donde hay tejidos conectivo. Estas enfermedades tienen muchas veces un origen desconocido y se pueden manifestar en las articulaciones

3.3. Inspección: otras partes del organismo donde también hay tejido conectivo.

- Conjuntivitis

- Eritema nodoso

- Cambios cutáneos: color o temperatuva

- Nódulos subcutáneos

- Tofos: dipósito de àcido úrico especialmente en las articulaciones

- Lupus, esclerodermia, dermatomiositis: enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo que donan alteracioens en la piel.

- Raynaud: fenómeno de vasodilatación con la relación con los cambios de temperatura.

- Psoriasis: es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, no es contagiosa, que produce lesiones escamosas, gruesas e inflamadas, con una ámplia variabilidad clínica y evolutiva.

4. Aparato locomotor:

A continuación nos centraremos en los aspectos más específicos del aprato locomotor.

- Es importante observar la actitud del paciente en reposo –> se pueden observar características o determinar como están las articulaciones:

  • De pié –> observamos por delante y por detrás
  • Sentado
  • En decúbito –> observamos en pronación y supinación.

 

- Se pueden observar diferentes patologías específicas según la posición del paciente:

  • “del ahorcado” –> exposición del cuello tirado hacia delante por un problema que se produce en las vértebras cervicales y puede ser producida por una EA (Espondilitis Anquilosante).
  • Enfermedad de la cadera –> el paciente se pone con rotación externa de la pierna y con un poco de flesión para intentar librar la articulación y que no haya tanto dolor.
  • Brazo enganchado –> capsulitis retractil de la esplada, por eso el paciente intenta llevar el brazo enganchado hacia el cuerpo.

- También podemos encontrar determinadas deformaciones articulares: en la inspección de las articulaciones pueden observar deformaciones articulares y una d elas más relevantes es la desviación cubital de los dedos –> producida por la Artritis reumatoide (AR) que produce una gran afectacion de las articulaciones. Simplemente vemos la desviación cubital de los dedos en una persona, puede detectarsele que tiene AR.

4.1. Exploración de la articulación:

Para hacer una buena exploración de las articulaciones nos hemos de fijar en los siguientes puntos:

  • Estado anatómico y funcional: muy importante en las articulaciones simétricas, que son la mayoría de las articulaciones. Es importante observarlas a la vez. Por ejemplo, observar las 2 manos para ver si las dos son igulaes y descartar patologías. En ocasioens aún habiendo simetría en las articulaciones, puede existir patología. Su estado funcional es muy importante para ver si realmente la articulación realiza su función. Es un proceso muy largo porque se ha de mirar qué movimientos tienen las articulaciones, y algunas realizan más de 2 o 3, ya sea de flexión, extensión, rotación,…
  • Derrame articular: es muy importante ver si hay líquido en una articulación. Se puede apreciar como el líquido fluctua o se mueve cuando realiza el movimiento la articulación. Por ejemplo, cuando hay líquido en la rodilla, ésta fluctua.
  • Deformidad articular: para patologías congénitas o patologias adquiridas.
  • Crepitación: Cuando hay crepitación es un signo de que la articulación no está haciendo un movimiento correcto. Puede haber rozamiento anormal de estructuras o alguna estructura no está en el sitio que le corresponde. Este sonido puede ser palpable, como una vibración en la mano, o audible.
  • Medida de los movimientos: es la parte más larga y más entretenida. Es muy importante medirlo con precisión cuando se está estudiando una patología concreta porque puede condicionar una determainada actividad. Es importante la evolución de los movimientos, sobretodo cuando está relacionada con el deporte. Hay mucha gente joven que tiene los movimientos más laxos, es una característica y no ese puede considerar como una patología, pero se ha de vigilar porque puede ser que acabe derivando como una patología.

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Método cero-goniómetro: El goniómetro un aparato de medida parecido a un compás de plástico que se coloca sobre la articulación y según la mobilidad marca unos grados, de esta manera mide el movimiento de dicha articulación.

En este método se ha de saber donde se marca el “0″ como referencia, porque es el punto de partida de la articulación. Es importante saber desde donde partimo, porque algún otro médico para la misma articulación puede partir desde otro punto de la articulación y tener diferentes grados de movimiento.

- Pasiva, activa, contra resistencia: la medida contra resistencia es más complicada porque se relaciona con aspectos neurológicos. La movilidad pasiva será mayor que la activa.

4.2. Qué le puede pasar a una articulación?

Una articulación puede perder su movilidad –> Anquilosis.

La anquilosis puede ser: transitoria o permanente.

  • Transitorias:
    • Espasmo muscular antiálgico
    • Fibrositis periarticular
    • Inflamación de la sinovial y derrame
    • Cuerpo estraño intra o periarticular
    • Inflamación de las bainas sinoviales de los tendones.
    • Contractura de músculos, fácias o tendones.

 

  • Permanentes (son más graves):
    • Anquilosis ósea: fusión prácticamente de los 2 huesos que forman una articulación y queda como si fuera un sólo hueso.
    • Anquilosis fibrosa: se produce una fibrosis del tejido y la estructura se vuelve rígida y poco reversible.

Muy frecuentemente la anquilosis permanente es consecuencia de la destrucción de las superficies articulares.

  

  • Otros: el origen no es estrictamente hueso, sinó qu epuede ser por enfermedades neurológicas o por problemas en la piel como la esclerodermia donde la pies se vuelve tan fribrosa que no deja hacer ningún movimiento a la articulación. O de otras como la miopatía.

 

4.3. Exploración regional:

Articulación por articulación, desde las articulaciones de la cabeza hasta las articulaciones del pie.

El esquema de Jensen:

En la historia clínica se hace un esquema o un dibujo de una persona indicando donde está localizado el dolor y según los signos que se le asignan a la articulación se hace referencia a un tipo de dolor o a  otro. Lo hacen servir mucho los traumatólogos.

4.3.1. Articulación temporomaxilar:

  • Normalmente se puede plapar muy bien, porque se hace un desplazamiento de la mandíbula y está localizada delante del conducto auditivo externo. Esta articulación realiza los movimientos de abertura y cierre de la boca y los movimientos de protrusión y retroceso de la mandíbula.
  • Hay ciertos movimientos reducidos como los movimientos de lateralización, que no se pueden forzar demasiado porque sinó puede provocar que el paciente se quede econ la boca abierta, y precisa intervención quirúrgica de urgencia.
  • Este tipo de articulación puede estar afectada por la Artritis reumatoide.

 

4.3.2. Articulaciones de espalda:

  • Es una zona donde se presentan frecuentemente dolores irradiados que tienen diferente origen –> dolor referido.
  • Una patología propia de esta articulación es el síndrome de epalda dolorosa –> puede derivar de diferentes orígenes como por ejemplo, AR, EA, Polimialgia reumática (enfermedad muy característica que afecta a estas articulaciones y ver si se produce bilateralmente), Artritis infecciosa y traumática.

 

4.3.3. Articulaciones del codo:

  • Tofos: depósito de ácido úrico que se deposita en el codo.
  • Bursitis: inflamación de la bolsa del codo que hace una inflamción. A veces cuesta diferenciarlo del tofos aunque el tofos es más frío.
  • Tendinitis, por ejmplo, de los extensores de la mano –> codo de tenista.

 

4.3.4. Articulaciones de la mano y del carpo:

  • Distrofia refleja –> afectación de los sistemas simpático y parasimpático.
  • Síndrome del túnel carpiano
  • AR
  • Otras artritis

 

4.3.5. Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas: es una de las zonas que se puede obtener más información de las características d ela patología qeu hay simplemente visualizando las manos del paciente.

  • Deformidad cubital –> deformidad de los dedos, como una curvatura
  • Deformidad en cuello de cisne –> muy característica de la AR
  • Nódulos de Bouchard y Heberden –> muy característicos de la artrosis. Cuando un paciente presenta estos nódulos se puede asegurar que estamos delante de una artrosis.

 

 

4.3.6. Articulaciones de la comuna vertebral:

La columna tiene diferentes grados de movimiento, la parte cervical tiene muy movimientos, la dorsal es prácticamente inmovil y se recuperar un poco de movimiento en la parte lumbar.

La columna vertebral tiene diferentes deformidades con nombres específicos, como la cifosis o joroba que es una convexidad hacia detrás y al contrario es lordosis, convexidad hacia delante. La escoliosis es una desviación lateral. Hay un cierto grados de cifosis, lordosis y escoliosis que es fisiológico.

- Dolor a la presión y percusión

- Signo de Neri –> provoca un dolor cuando al paciente se le provoca una flesión de la cabeza cuando está entado.

- Signo de Lasèque –> cuando el paciente está en decúbito-supino y se le levanta la pierna cuando está estirado y el paciente refiere mucho dolor en la zona de la ciática diremos que padece un dolor ciático.

- Signo de Bragard –> con la rodilla en extensión se flesiona la extremidad inferior sobre la pelvis hasta que se produce dolor. Si al flexionar el pie en estas circunstancias aumenta el dolor, indica una ciática. . Por lo anto el signo de Bragard es cuando además de hacer la maniobra de Lasègue flexionamos también el pie.

Estos dolores son radiculares, es decir, las raices nerviosas que salen de la médula espinal están comprimidas por las vértebras. Estos signos pueden derivar por diferentes patologías como:

  • Hernia del disco intervertebral: que puede estar comprimido
  • Espondilitis
  • Tuberculosis
  • Tumores.