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Concepto y clasificación de los traumatismos. Contusiones. Síndrome de la onda expansiva. Síndrome de aplastamiento.
Posted by admin in Sin categoría, Trauma on March 7th, 2011
Traumatismos.
1.1. Importancia del problema.
- Incremento del número de casos debido al aumento global de la energía cinética siempre a punto de ser aplicada sobre uno, varios o muchos organismos.
- Incremento del número de accidentes de tráfico, domésticos, laborales y de la violencia bélica y terrorista.
- Es la primera causa de muerte en menores de cuarenta años.
- Es la tercera causa de muerte para todas las edades.
- Es la enfermedad olvidada de la sociedad moderna.
1.2. Concepto.
En la cirugía han de ser considerados con prioridad los traumatismos o lesiones producidos en el organismo humano por agentes traumáticos. De acuerdo con la cualidad de la energía aplicada sobre el organismo humano se distinguen las siguientes variedades:
- Energía física, que puede ser mecánica, térmica, eléctrica y radiactiva. Son los traumatismos por antonomasia.
- Energía química, liberada en el seno de los tejidos a través de reacciones específicas de determinadas sustancias químicas, con la asociación de la energía térmica desprendida en el curso de dichas reacciones (reacción exotérmica).
La energía traumática, cualquiera que sea su cualidad, origina un foco de lesiones hísticas, denominado foco traumático, en el cual se producen fenómenos de desvitalización y necrosis celular, con roturas de vasos y las consiguientes hemorragias y soluciones de continuidad más o menos importantes.
El foco traumático, en el que se localizan las lesiones, induce una respuesta inflamatoria, en principio local. A partir del foco traumático inflamado, en principio asépticamente, se activa una respuesta orgánica general que puede entenderse como una respuesta biológica a la agresión, en este caso traumática.
1.3. Mecanismos mecánicos.
La intensidad y las características morfológicas de las lesiones de los tejidos orgánicos dependen de varios parámetros:
- La energía de la que es portador el agente traumático, en la que deben distinguirse:
La cualidad, que puede ser mecánica, térmica, radioactiva o química.
La intensidad.
El tiempo de acción sobre los tejidos orgánicos.
- La dirección según la cual se aplica dicha energía.
- La resistencia específica de los distintos tejidos a los diferentes tipos de energía traumática.
- La morfología del agente portador de energía.
El agente traumático, aunque se aplica casi siempre en primera instancia sobre la cubierta cutánea en la que ocasiona lesiones externas, no suele agotar la energía que transfiere a este nivel, sino que puede seguir ejerciendo su acción lesiva sobre estructuras y órganos subcutáneos, hasta llegar a producir lesiones internas.
La solución de continuidad en la cubierta cutánea justifica la separación de los traumatismos en:
- Los traumatismos cerrados o contusiones. Son aquellos en los que no se han producido, a causa de la acción traumática, solución de continuidad en la cubierta cutánea. Aunque bajo esta cubierta, que mantiene su continuidad histológica, cabe encontrar incluso graves lesiones internas.
- Los traumatismos abiertos o heridas. Son aquellos en los que se ha producido una solución de continuidad en la cubierta cutánea, independientemente de la cuantía de las lesiones internas.
1.4. Contusiones.
Manifestaciones clínicas:
- Dolor y tumefacción que dependen de la intensidad del traumatismo.
- Fase de estupor postraumático.
- Impotencia funcional.
Tipos de contusiones:
- Grado I: equimosis (manchas sanguíneas en la piel que hacen aparente externamente la extravasación sanguínea en el foco de la contusión).
- Grado II: hematomas (colección sanguínea abundante, extravasada en el foco de la contusión, que está delimitada por la disposición de los planos anatómicos). Se diferencian dos tipos de hematomas:
Hematoma externo.
Hematoma interno. Pueden acumular tanta cantidad de sangre extravasada, que llegan a condicionar una peligrosa disminución del volumen sanguíneo circulante (hipovolemia) hasta abocar a un estado de shock.
- Grado III: foco de necrosis.
Tratamiento:
- Puesta en marcha de todo el proceso de investigación clínica que permita descartar o confirmar las posibles lesiones internas.
- Reposo e inmovilización.
- Aplicación local de frío (equimosis).
- Analgésicos antiinflamatorios.
- Vendaje compresivo (hematoma).
- Punción evacuadora: drenaje.
- Complicaciones: infección, enquistamiento y calcificación.
- Tratamiento similar al de las heridas (escoras): limpieza, reavivar los bordes de la piel, sutura por primera o segunda intención.
1.5. Politraumatizado.
Concepto:
- Paciente que sangra, sufre y se ahoga al mismo tiempo.
- Todo herido que presenta dos o más lesiones traumáticas graves periféricas viscerales o complejas que cursan con grave repercusión respiratoria y circulatoria (Trillat y Patel).
- El 50% de los politraumatizados muere en los primeros minutos en el escenario del accidente.
- El 30% de los politraumatizados muere en las primeras horas en el hospital.
- El 20% de los politraumatizados muere en los primeros días o semanas en el hospital o en la UCI.
Fases:
- Riesgo vital inmediato o referido.
- Etapas evolutivas:
Urgencia inmediata.
Urgencia diferida.
Fase secundaria.
Fase de rehabilitación.
- Observar la norma “primum non nocere”.
Secuencia asistencial:
- Asistencia inmediata:
Debe ser realizada exclusivamente por personal especializado.
Hacer un balance rápido de la gravedad para establecer prioridades terapeúticas.
Evitar la gravedad de las lesiones existentes.
Colocar al accidentado en el suelo.
Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas: signos de sospecha de obstrucción.
Conseguir una buena ventilación.
Conseguir una correcta perfusión.
Control de la hemorragia externa.
Inmovilización de las fracturas.
Mala ventilación producida por hemotórax o neumotórax.
Colapso persistente por hemorragia interna.
Situaciones que deben hacer sospechar de lesión de columna cervical: pacientes con lesión supraclavicular evidente.
- Traslado: debe ser adecuado y rápido.
- Hospital:
Exploración sistemática por órganos y sistemas:
Debe ser realizada por personal cualificado.
Existe un protocolo de realización.
Debe ser rápida, completa y meticulosa.
Prestar especial atención a la situación cardiovascular y respiratoria.
Resolución de la doble prioridad ventilación/perfusión.
Índice de gravedad.
Cadena de socorro en la atención de los accidentes:
- Accidente.
- Testigo.
- Asistencia en situ.
- Transporte asistido.
- Hospital secundario.
- Transporte.
- Hospital terciario.
- Rehabilitación.
Tratamiento del paciente:
- Garantizar una buena ventilación.
- Controlar la hemorragia.
Esquema de Trunkey:
- Lesiones craneocerebrales.
- Lesiones toraco-abdominales:
Intestino delgado: resección o sutura.
Mesenterio: ligaduras.
Intestino grueso.
- Lesiones vasculares y del aparato locomotor.
- Síndrome de aplastamiento.
2.1. Concepto.
Manifestaciones sistémicas secundarias a la aplicación de presión continua y prolongada sobre la masa muscular.
2.2. Etiopatogenia.
- Las lesiones musculares en los traumatizados de catástrofes, accidentes de tren, minas.
- Situaciones de isquemia vascular prolongada.
- Actividad muscular excesiva (delirium, drogas).
2.3. Lesiones anatomopatológicas.
- Piel y tejido celular subcutáneo con eritema cianótico.
- Músculos en zonas pálidas y necróticas.
- Pérdida de la capacidad elástica del músculo.
- Edema progresivo y trombosis venosa.
- Insuficiencia renal (mioglobina).
2.4. Fisiopatología.
La rabdomiolisis desencadena dos procesos:
- Un aumento de la permeabilidad de la membrana celular, que determina la aparición de un edema basal. Esto favorece la aparición hipovolemia y shock, que provocan insuficiencia renal. La insuficiencia renal aboca a una necrosis tubular.
- Un aumento en la liberación de hemoglobina, que tiene un efecto tóxico para la nefrona. Como consecuencia se produce una obstrucción del túbulo renal, lo que determina la aparición de una necrosis tubular.
2.5. Clínica.
- Primera fase:
Parálisis flácida de la zona sepultada.
No sensibilidad dolorosa.
Edema progresivo.
- Segunda fase:
Edema intenso del miembro sepultado.
Mancha cianótica y vesiculación de la piel.
Afectación del estado general e hipovolemia.
Orina oscura.
- Tercera fase: insuficiencia renal.
2.6. Tratamiento.
- Descompresión lenta (vendajes compresivos).
- No fasciotomía (hipotermia).
- Si existen grandes lesiones musculocutáneas: desbridamiento.
- Si existe infección grave: amputación.
- Método ideal: perfusión regional con circulación extracorpórea.
- Tratamiento en insuficiencia renal:
Profilaxis mediante la alcalinización de la orina.
Administración de diuréticos.
Mantener el equilibrio hidroeléctrico.
- Lesiones por efecto explosivo.
3.1. Blast o aplastamiento de transmisión aérea.
Explosión:
- Onda de presión positiva y temperatura que se desplaza a 345 m/s.
- Se comporta como una onda de choque.
- Genera una onda de presión negativa.
Tipo de lesiones:
- Lesiones primarias: son el resultado de la acción directa de la onda de presión positiva.
- Lesiones secundarias: son el resultado de la acción directa de materiales en movimiento.
- Lesiones terciarias: son el resultado de los desplazamientos que sufre el sujeto.
Intensidad:
- Proximidad al foco de explosión.
- Tiempo de exposición a los efectos de la explosión.
- Intensidad de la explosión.
3.2. Blast o aplastamiento de transmisión acuática.
Explosión:
- Onda de choque de alta velocidad que se desplaza a una velocidad de 1500 m/s.
- La onda de choque se refleja tanto en el fondo como en la superficie.
- Genera movimientos de masas de agua.
Tipos de lesiones:
- Lesiones primarias: abdomen.
- Lesiones secundarias: aparato locomotor.
3.3. Blast torácico.
Tipos de lesiones:
- Roturas alveolares y capilares.
- Hemorragia y hemo-neumotórax.
Exploración clínica:
- Dolor.
- Respiración superficial.
- Cianosis.
3.4. Blast abdominal.
Tipos de lesiones:
- Hemorragia submucosa o subserosa.
- La rotura de los tejidos se produce por estallido.
Exploración clínica:
- Hematemesis o melenas.
- Dolor abdominal: contractura.
3.5. Blast auditivo. Producen roturas de tímpano.
3.6. Blast cerebral.
Tipos de lesiones:
- Hipertensión craneal y lesiones secundarias.
- Hemorragias meníngeas y parenquimatosas.
Tema 2. Relación Medico-paciente. Aspectos bioéticos de la Medicina
Posted by admin in Tema 2. Relación Medico-paciente... on January 27th, 2010
1. El enfermo como paciente, usuario o cliente:
Durante los últimos años se observa una clara evolución en los respectivos roles del enfermo y el médico. Así, el enfermo, globalmente, actualmente presenta un nivel cultural más elevado, mayor acceso a la información médica (Internet) y una mayor capacidad de comprender y elegir entre las distintas alternativas diagnósticas y/o terapéuticas.
Por ello, cada vez más el médico no va a decidir y a ejecutar sin más lo que, desde su punto vista, es lo mejor para el paciente (paternalismo médico) sino que deberá exponer de la manera más clara y comprensible las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones terapéuticas y cual es su recomendación, siendo el enfermo quien toma la decisión final (autonomía del paciente).
Esto se ha reflejado en un cambio de la nomenclatura, con una tendencia a evitar el término paciente (con connotaciones claramente pasivas) y utilizar el de usuario, cliente o consumidor. Usuario es quizás el término más adecuado, ya que cliente implica: 1) capacidad de elección de lo servicios 2) una participación del usuario en la evaluación de los servicios obtenidos, 3) dar prioridad a la visión subjetiva de la necesidad médica y 4) la adopción de un modelo de relación entre profesionales y usuarios más simétrico. Las tres primeras características se dan de manera muy limitada– y posiblemente ni siquiera son deseables- en un sistema de sanidad pública.
2. El médico y el equipo asistencial:
En general, el equipo asistencial ha de ser multidisciplinar para responder a las necesidades de los pacientes. La composición se adapta a las peculiaridades de cada especialidad o nivel asistencial (pe. Dentro de un hospital no es igual traumatología que cardiología no es lo mismo asistencia primaria que hospitalaria). En general la composición básica es:
- Médico Responsable: Es el responsable último ante el paciente y sus familiares. Informa a este y coordina la labor del equipo asistencial. Evalúa las exploraciones diagnósticas y prescribe el tratamiento.
- Personal de enfermería especializado:
- Enfermeras: tienen un contacto más directo con el paciente y, a menudo, un mejor conocimiento de su situación personal y social. Realizan funciones específicas de los tratamientos y cuidados de enfermeria: administran el tratamiento, realizan procedimientos (curas, sondajes, venopunciones). Son responsables de la prevención de complicaciones y de la educación sanitaria del paciente y su familia.
- Auxiliares de enfermería. Dan soporte a enfermería, no pueden realizar procedimientos y administran tratamientos bajo la supervisión de enfermería.
- Otros: Alrededor de este equipo básico, se articulan toda una serie de profesionales cuyo papel varía en función de las necesidades asistenciales, coordinados siempre por el equipo responsable del paciente. Entre ellos destacan:
- Médicos especialistas consultores
- Médico rehabilitador, Fisioterapeutas, Terapeutas ocupacionales, Logopedas.
- Endocrinologos y dietistas
- Trabajador social.
- Psiquiatras y Psicólogos
- Celadores, voluntariado…
3. Los componentes de la relación clínica:
Los componentes son:
a) El médico/Equipo médico
b) El paciente
c) El contexto (estructural, social, económico)
d) El tiempo.
La relación médico paciente es una relación humana específica, ya que tiene un objetivo determinado: mejorar el estado de salud del paciente-usuario.
Se trata de una relación asimétrica, ya que el médico dispone de 1) Conocimientos técnicos tanto médicos como sobre el funcionamiento del sistema sanitario. 2) Posición social elevada (relativamente) 3) Cierto poder carismático basado en el prestigio de la medicina. El paciente únicamente controla su plan de vida (cuales son sus objetivos vitales, como quiere y/o puede afrontar la enfermedad) y controla el modo en que expone la enfermedad.
La relación tiene, por tanto,
a) Un componente técnico, que es extremadamente importante. Así, la formación influye en la calidad de la asistencia y los médicos con mejores notas durante la licenciatura dan asistencia de mayor calidad (Tamblyn R et al. Association Between Licensing Examination Scores and Resource Use and Quality of Care in Primary Care Practice JAMA. 1998;280:989-996).
b) Un componente personal o humano, que depende de modo importante de la capacidad del médico de “ponerse en el lugar del paciente o empatía:”. Así, para realizar un tratamiento con éxito es determinar que prefiere el paciente, cuales son sus planes vitales, que grado de información desea tener, etc . y en segundo lugar, la capacidad de generar confianza: conseguir que el paciente sepa que: 1) que el médico que lo atiende posee los conocimientos adecuados para su caso. 2) los conocimientos del médico van a utilizarse en su beneficio
Por tanto, para corregir la asimetría de la relación, el médico debe (Charles Fried, 1974):
1. Comunicar la información de manera inteligible y decir la verdad.
2. Respetar la autonomía y las decisiones del paciente.
3. Respetar la confianza del paciente y mantener el secreto médico.
4. Mostrar empatía, compasión y sensibilidad. Tener en cuenta la vulnerabilidad del paciente.
De hecho los aspectos de la relación que valora el paciente son, en tres grupos: la comunicación, el impacto personal y la profesionalidad: (J R Soc Med. 2003 April; 96(4): 180–184.)
| Comunicación | Impacto personal | Profesionalismo |
| Escuchar | Cuidado | Integridad profesional |
| Explicar | Comprensión | Competencia como médico |
| Tranquilizar | Valoración del contexto |
|
| Seguir la evolución | Agradar mutuamente | |
| Lenguaje inteligible | Respeto |
Respecto de las fases del acto médico, distinguimos:
a) Presentación
b) Motivo de consulta
c) Interrogatorio
d) Exploración física
e) Comentarios y conclusiones iniciales. Diagnóstico inicial
f) Exploraciones complementarias
g) Tratamiento inicial
h) Diagnóstico
i) Pronóstico
j) Tratamiento
4. Tipos de relaciones clínicas:
Existen múltiples clasificaciones. Una de las más utilizadas es la de Mark Siegler, que teniendo en cuenta la evolución histórica, distingue tres tipos de relación:
A) Paternalismo. El médico decide que es lo mejor para el paciente frente a la actitud sumisa y pasiva de este.
B) Autonomía. El paciente debe recibir la información adecuada para que pueda decidir de manera autónoma sobre su tratamiento posterior. Tuvo su auge entre los años 70 y 90, especialmente es USA.
C) Burocrática (o de los contribuyentes). En este caso son los gestores que deciden que servicios y en que condiciones se prestan. Esta última se caracterizaría, según por una serie de obligaciones:
1. Contener el gasto y administrar con eficiencia los recursos sanitarios;
2. Analizar los riesgos y posibles beneficios de cada intervención clínica.
3. Equilibrar las necesidades y los deseos del paciente con la justicia social de la comunidad.
5. Bases de la relación médico-paciente:
5.1 Principios de la Bioética: Los tres principios básicos son los siguientes:
a) Beneficencia/no maleficencia. Estamos obligados a a) buscar lo mejor para el paciente b) no hacer nada que le perjudique
b) Autonomía: respeto a la autonomía del paciente y a su voluntad
c) Justicia. Estamos obligados a conseguir lo mejor para el mayor número posible de pacientes.
5.2 El consentimiento informado: Nace como una aplicación directa del principio de autonomía. Se basa en el hecho de que no puede practicarse ninguna exploración ni tratamiento a ningún paciente que no acceda libre y voluntariamente a la misma, una vez informado de las ventajas y posibles complicaciones. Nace también como una medida práctica de carácter defensivo frente al incremento de litigios frente a los efectos adversos de exploraciones o tratamientos. Regulado legalmente: (Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes). Debe obtenerse por el médico responsable del paciente, será generalmente verbal, pero escrito en caso de intervenciones quirúrgicas y exploraciones o tratamientos invasivos o con riesgos significativos.
5.3 Las voluntades anticipadas o instrucciones previas: Es un documento legal, persona libre y con capacidad de obrar. Debe redactarse ante notario o ante tres testigos no emparentados. Recoge instrucciones sobre el uso de medidas de reanimación o cuidados de salud y también sobre el destino del cuerpo o la donación de órganos para su cumplimiento en caso de que el paciente no esté en condiciones de decidir por si mismo.
6. La confidencialidad en el proceso asistencial:
La confidencialidad sobre los datos personales que revelan los pacientes durante el acto médico no solamente es un imperativo moral. La revelación de secretos obtenidos durante el ejercicio de cualquier profesión es un delito penado por la Ley. Así, el artículo 199 del código penal establece que:
1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses.
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años.
7. Comités éticos de investigación clínica:
Los abusos en investigación humana (ver por ejemplo el caso del Experimento Tuskegee, o los crímenes de Nuremberg) demostraron que el control ético de los ensayos no podia dejarse en manos de los investigadores. Se redactaron distintos códigos éticos, el más conocido es el del Helsinki (1975), que es el que se utiliza actualmente en su actulización más reciente (2000). Los requisitos éticos para cualquier ensayo clínico son 7:
- Valor (relevancia clínica)
- Validez (metodología OK)
- Selección equitativa (mínimo riesgo/máximo beneficio/no discriminación)
- Relación riesgo-beneficio favorable
- Evaluación independiente (CEIC)
- Consentimiento informado
- Respeto por los participantes
Los CEIC (Comités éticos de Ensayos Clínicos) son comités multidisciplinarios formados en los hospitales. Evalúan el cumplimiento de estos requisitos éticos por parte de los investigadores y promotores de los ensayos, antes y durante su realización.
8. Calidad asistencial. Concepto:
El concepto de calidad asistencial es difícil de definir y sobre todo de medir. Una de las mejores definiciones es la de el Instituto de Medicina de las Academias Nacionales norteamericano: “The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” que destaca los dos aspectos más importantes del concepto:
- El aumento de probabilidad de obtener un resultado favorable para el paciente
- La adecuación al conocimiento médico actual.