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Tema 2. Relación Medico-paciente. Aspectos bioéticos de la Medicina
Posted by admin in Tema 2. Relación Medico-paciente... on January 27th, 2010
1. El enfermo como paciente, usuario o cliente:
Durante los últimos años se observa una clara evolución en los respectivos roles del enfermo y el médico. Así, el enfermo, globalmente, actualmente presenta un nivel cultural más elevado, mayor acceso a la información médica (Internet) y una mayor capacidad de comprender y elegir entre las distintas alternativas diagnósticas y/o terapéuticas.
Por ello, cada vez más el médico no va a decidir y a ejecutar sin más lo que, desde su punto vista, es lo mejor para el paciente (paternalismo médico) sino que deberá exponer de la manera más clara y comprensible las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones terapéuticas y cual es su recomendación, siendo el enfermo quien toma la decisión final (autonomía del paciente).
Esto se ha reflejado en un cambio de la nomenclatura, con una tendencia a evitar el término paciente (con connotaciones claramente pasivas) y utilizar el de usuario, cliente o consumidor. Usuario es quizás el término más adecuado, ya que cliente implica: 1) capacidad de elección de lo servicios 2) una participación del usuario en la evaluación de los servicios obtenidos, 3) dar prioridad a la visión subjetiva de la necesidad médica y 4) la adopción de un modelo de relación entre profesionales y usuarios más simétrico. Las tres primeras características se dan de manera muy limitada– y posiblemente ni siquiera son deseables- en un sistema de sanidad pública.
2. El médico y el equipo asistencial:
En general, el equipo asistencial ha de ser multidisciplinar para responder a las necesidades de los pacientes. La composición se adapta a las peculiaridades de cada especialidad o nivel asistencial (pe. Dentro de un hospital no es igual traumatología que cardiología no es lo mismo asistencia primaria que hospitalaria). En general la composición básica es:
- Médico Responsable: Es el responsable último ante el paciente y sus familiares. Informa a este y coordina la labor del equipo asistencial. Evalúa las exploraciones diagnósticas y prescribe el tratamiento.
- Personal de enfermería especializado:
- Enfermeras: tienen un contacto más directo con el paciente y, a menudo, un mejor conocimiento de su situación personal y social. Realizan funciones específicas de los tratamientos y cuidados de enfermeria: administran el tratamiento, realizan procedimientos (curas, sondajes, venopunciones). Son responsables de la prevención de complicaciones y de la educación sanitaria del paciente y su familia.
- Auxiliares de enfermería. Dan soporte a enfermería, no pueden realizar procedimientos y administran tratamientos bajo la supervisión de enfermería.
- Otros: Alrededor de este equipo básico, se articulan toda una serie de profesionales cuyo papel varía en función de las necesidades asistenciales, coordinados siempre por el equipo responsable del paciente. Entre ellos destacan:
- Médicos especialistas consultores
- Médico rehabilitador, Fisioterapeutas, Terapeutas ocupacionales, Logopedas.
- Endocrinologos y dietistas
- Trabajador social.
- Psiquiatras y Psicólogos
- Celadores, voluntariado…
3. Los componentes de la relación clínica:
Los componentes son:
a) El médico/Equipo médico
b) El paciente
c) El contexto (estructural, social, económico)
d) El tiempo.
La relación médico paciente es una relación humana específica, ya que tiene un objetivo determinado: mejorar el estado de salud del paciente-usuario.
Se trata de una relación asimétrica, ya que el médico dispone de 1) Conocimientos técnicos tanto médicos como sobre el funcionamiento del sistema sanitario. 2) Posición social elevada (relativamente) 3) Cierto poder carismático basado en el prestigio de la medicina. El paciente únicamente controla su plan de vida (cuales son sus objetivos vitales, como quiere y/o puede afrontar la enfermedad) y controla el modo en que expone la enfermedad.
La relación tiene, por tanto,
a) Un componente técnico, que es extremadamente importante. Así, la formación influye en la calidad de la asistencia y los médicos con mejores notas durante la licenciatura dan asistencia de mayor calidad (Tamblyn R et al. Association Between Licensing Examination Scores and Resource Use and Quality of Care in Primary Care Practice JAMA. 1998;280:989-996).
b) Un componente personal o humano, que depende de modo importante de la capacidad del médico de “ponerse en el lugar del paciente o empatía:”. Así, para realizar un tratamiento con éxito es determinar que prefiere el paciente, cuales son sus planes vitales, que grado de información desea tener, etc . y en segundo lugar, la capacidad de generar confianza: conseguir que el paciente sepa que: 1) que el médico que lo atiende posee los conocimientos adecuados para su caso. 2) los conocimientos del médico van a utilizarse en su beneficio
Por tanto, para corregir la asimetría de la relación, el médico debe (Charles Fried, 1974):
1. Comunicar la información de manera inteligible y decir la verdad.
2. Respetar la autonomía y las decisiones del paciente.
3. Respetar la confianza del paciente y mantener el secreto médico.
4. Mostrar empatía, compasión y sensibilidad. Tener en cuenta la vulnerabilidad del paciente.
De hecho los aspectos de la relación que valora el paciente son, en tres grupos: la comunicación, el impacto personal y la profesionalidad: (J R Soc Med. 2003 April; 96(4): 180–184.)
| Comunicación | Impacto personal | Profesionalismo |
| Escuchar | Cuidado | Integridad profesional |
| Explicar | Comprensión | Competencia como médico |
| Tranquilizar | Valoración del contexto |
|
| Seguir la evolución | Agradar mutuamente | |
| Lenguaje inteligible | Respeto |
Respecto de las fases del acto médico, distinguimos:
a) Presentación
b) Motivo de consulta
c) Interrogatorio
d) Exploración física
e) Comentarios y conclusiones iniciales. Diagnóstico inicial
f) Exploraciones complementarias
g) Tratamiento inicial
h) Diagnóstico
i) Pronóstico
j) Tratamiento
4. Tipos de relaciones clínicas:
Existen múltiples clasificaciones. Una de las más utilizadas es la de Mark Siegler, que teniendo en cuenta la evolución histórica, distingue tres tipos de relación:
A) Paternalismo. El médico decide que es lo mejor para el paciente frente a la actitud sumisa y pasiva de este.
B) Autonomía. El paciente debe recibir la información adecuada para que pueda decidir de manera autónoma sobre su tratamiento posterior. Tuvo su auge entre los años 70 y 90, especialmente es USA.
C) Burocrática (o de los contribuyentes). En este caso son los gestores que deciden que servicios y en que condiciones se prestan. Esta última se caracterizaría, según por una serie de obligaciones:
1. Contener el gasto y administrar con eficiencia los recursos sanitarios;
2. Analizar los riesgos y posibles beneficios de cada intervención clínica.
3. Equilibrar las necesidades y los deseos del paciente con la justicia social de la comunidad.
5. Bases de la relación médico-paciente:
5.1 Principios de la Bioética: Los tres principios básicos son los siguientes:
a) Beneficencia/no maleficencia. Estamos obligados a a) buscar lo mejor para el paciente b) no hacer nada que le perjudique
b) Autonomía: respeto a la autonomía del paciente y a su voluntad
c) Justicia. Estamos obligados a conseguir lo mejor para el mayor número posible de pacientes.
5.2 El consentimiento informado: Nace como una aplicación directa del principio de autonomía. Se basa en el hecho de que no puede practicarse ninguna exploración ni tratamiento a ningún paciente que no acceda libre y voluntariamente a la misma, una vez informado de las ventajas y posibles complicaciones. Nace también como una medida práctica de carácter defensivo frente al incremento de litigios frente a los efectos adversos de exploraciones o tratamientos. Regulado legalmente: (Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes). Debe obtenerse por el médico responsable del paciente, será generalmente verbal, pero escrito en caso de intervenciones quirúrgicas y exploraciones o tratamientos invasivos o con riesgos significativos.
5.3 Las voluntades anticipadas o instrucciones previas: Es un documento legal, persona libre y con capacidad de obrar. Debe redactarse ante notario o ante tres testigos no emparentados. Recoge instrucciones sobre el uso de medidas de reanimación o cuidados de salud y también sobre el destino del cuerpo o la donación de órganos para su cumplimiento en caso de que el paciente no esté en condiciones de decidir por si mismo.
6. La confidencialidad en el proceso asistencial:
La confidencialidad sobre los datos personales que revelan los pacientes durante el acto médico no solamente es un imperativo moral. La revelación de secretos obtenidos durante el ejercicio de cualquier profesión es un delito penado por la Ley. Así, el artículo 199 del código penal establece que:
1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses.
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años.
7. Comités éticos de investigación clínica:
Los abusos en investigación humana (ver por ejemplo el caso del Experimento Tuskegee, o los crímenes de Nuremberg) demostraron que el control ético de los ensayos no podia dejarse en manos de los investigadores. Se redactaron distintos códigos éticos, el más conocido es el del Helsinki (1975), que es el que se utiliza actualmente en su actulización más reciente (2000). Los requisitos éticos para cualquier ensayo clínico son 7:
- Valor (relevancia clínica)
- Validez (metodología OK)
- Selección equitativa (mínimo riesgo/máximo beneficio/no discriminación)
- Relación riesgo-beneficio favorable
- Evaluación independiente (CEIC)
- Consentimiento informado
- Respeto por los participantes
Los CEIC (Comités éticos de Ensayos Clínicos) son comités multidisciplinarios formados en los hospitales. Evalúan el cumplimiento de estos requisitos éticos por parte de los investigadores y promotores de los ensayos, antes y durante su realización.
8. Calidad asistencial. Concepto:
El concepto de calidad asistencial es difícil de definir y sobre todo de medir. Una de las mejores definiciones es la de el Instituto de Medicina de las Academias Nacionales norteamericano: “The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” que destaca los dos aspectos más importantes del concepto:
- El aumento de probabilidad de obtener un resultado favorable para el paciente
- La adecuación al conocimiento médico actual.
Tema 1. Concepto de etiología, fisiopatología, semiología y propedéutica clínica.
Posted by admin in Tema 1. Concepto de etiología, fisiopatología... on January 26th, 2010
En este primer tema se trata de definir algunos conceptos básicos de la medicina general, que posteriormente serán necesarios para el entendimiento y comprensión del resto de temario.
Breve recordatorio del estado de salud o enfermedad:
No hay una definición única y totalmente satisfactoria de los conceptos de salud y enfermedad. A continuación se exponen dos que pueden ser útiles para el desarrollo de la asignatura:
Salud: Completo bienestar físico mental y social y no solo la ausencia de enfermedad o impedimento (OMS)
Enfermedad: Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos más o menos característicos, y cuya evolución es mas o menos previsible.
Las enfermedades, según su curso pueden ser agudas o crónicas:
- Enfermedad aguda: Empieza de manera rápida, y es de corta duración. Habitualmente se cura aunque puede conducir a la muerte o dejar secuelas. Son ejemplos típicos las infecciones.
- Enfermedad crónica: Puede empezar de manera más o menos aguda. No se cura. Evoluciona lentamente, afecta la calidad de vida del paciente y, en función de sus características, pueden producir la muerte a medio o largo plazo. Son ejemplos la cirrosis hepática, las enfermedades reumáticas, labroncopatía crónica, etc.
1. Concepto de Patología General:
Del griego: pathos = enfermedad, sufrimiento y logos = tratado, estudio. Conecta ciencia básica y clínica. Puede considerarse la introducción a la clínica.
Se define como el estudio de las reacciones comunes del organismo frente a las enfermedades. Ejemplo: la patología general estudia: síndrome diarreico, febril,..
Se contrapone a:
Patología Especial: que estudia enfermedades concretas: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn…
Definición de Medicina Interna: Especialidad que se encarga del estudio y tratamiento de cualquier enfermedad que afecte a cualquier órgano, sistema o aparato. No abarca la cirugía, ginecología, traumatología o psiquiatría…
Dentro de la Patología General han de incluirse los conceptos de la Etiología o estudio de la causa que determina la aparición de la enfermedad, la Fisiopatología o estudio de los mecanismos patogénicos que determinan la producción de la lesión, la Semiología, que estudia las manifestaciones o señales que nos alertan sobre la existencia de la enfermedad y, finalmente, la Propedeútica Clínica, que se ocupa de la interpretación de esas señales, los signos y los síntomas, estudiando además, teórica y prácticamente, los medios y métodos de recogerlos o, lo que es lo mismo, la exploración clínica e instrumental.
2. Concepto de Etiología: causa que determina la aparición de la enfermedad.
Se distinguen 5 grandes grupos de enfermedades según su etiología. Tipos de causas:
1) físicas, por ejemplo la temperatura.
2) químicas, por ejemplo las intoxicaciones.
3) biológicas, por ejemplo las infecciones.
4) psicosociales, enfermedades psicosomáticas.
5) internas: por ejemplo las genéticas
Las causas más frecuentes pertenecen a cuatro grupos:
1. Infecciosas (bacterianas, víricas o parasitarias)
2. Ambientales (caudas por tóxicos o factores mecánicos)
3. de causa desconocida o Idiopáticas
4. producidos por la actividad médica o Iatrogénicas. Este último grupo podría incluirse en los dos primeros (p.e. una infección postoperatoria o el efecto tóxico de un fármaco), pero se separan por sus características especiales, su frecuencia y su importancia.
Se distingue también entre factores predisponentes –que favorecen- o factores causales –que son la causa directa de la enfermedad.
Los predisponentes no causan la enfermedad pero facilitan su aparición. Puede ser genéticos (las susceptibilidad a muchas enfermedades depende de las características genéticas del individuo) o ambientales. En este último grupo distinguimos las 1)personales, 2)familiares, 3)sociales o 4) ambientales – p.e. 1)la malnutrición, 2)las malas condiciones sanitarias, 3)los niveles socioeconómico y cultural bajos, o 4) vivir o trabajar en ambientes contaminados son ejemplos de cada uno de ellos.
3. Concepto de Fisiopatología: Estudio de los cambios funcionales que se asocian con la enfermedad o lesión.
4. Concepto Patogenia: Parte de la medicina que estudia los mecanismos que producen la enfermedad
5. Evolución de la enfermedad. Patocronia. (de pathos, enfermedad o sufrimiento y cronos, tiempo). Estudia las fases evolutivas de la enfermedad.
5.1. Período de incubación. Periodo asintomático desde que un agente causal incide en la persona hasta la primera manifestación (p.e. periodo incubación de una gastroenteritis).
5.2. Pródromos. Los primeros síntomas, que son inespecíficos (p.e.: malestar, cansancio, etc..)
5.3 Fase de manifestaciones clínicas. Aparecen los signos y síntomas de enfermedad. La fase durante la cual los síntomas son más intensos se denomina acmé. Los síntomas y la evolución de la enfermedad pueden ser típicos o atípicos (una misma enfermedad puede presentarse de maneras distintas, como p.e. la tuberculosis).
5.4 Convalecencia. Han mejorado las manifestaciones clínicas pero no se ha recuperado totalmente la salud. La enfermedad puede mejorar lentamente (lisis) o bruscamente (crisis). En este último caso, el periodo de convalecencia será muy corto o inexistente.
5.5 Secuelas: La enfermedad puede dejar lesiones irreversibles. Pueden ser internas – no visibles, por ejemplo, necrosis miocárdica tras un infarto- o externas – visibles, por ejemplo parálisis unilateral tras una hemorragia cerebral o las cicatrices de las lesiones cutáneas de la viruela.
En cualquier período, la enfermedad puede empeorar:
1. Exacerbación: Cuando se empeora en fase de acmé.
2. Recrudescencia: Cuando se empeora en fase de manifestaciones clínicas, tras iniciar la mejoría.
3. Recaída: Cuando empeora en la fase de convalecencia.
4. Recidiva: Cuanto estando ya en fase de salud se vuelve a enfermar (p.e. recidiva de una neoplasia tras años sin síntomas).
6. Concepto de Semiología: Estudio de las señales de la enfermedad.
- Si la señal es subjetiva -la percibe el paciente, pero no el médico- se denomina síntoma; por ejemplo nauseas, visión borrosa o prurito (picor).
- Si la señal es objetiva – la puede ver y o medir el médico –se denomina signo; por ejemplo vómito, edema de papila o lesiones de rascado.
- El conjunto de síntomas y signos que usualmente aparecen juntos se denomina síndrome. Así, por ejemplo la combinación de malestar, sensación de frío y elevación de la temperatura corporal se denomina síndrome febril.
7. Propedéutica Clínica o Semiotecnia es el conjunto ordenado de procedimientos y métodos de que nos valemos para obtener los signos y los síntomas y, con ellos, elaborar el diagnóstico, entendido como una hipótesis de trabajo que hay que perfeccionar durante la observación y asistencia al enfermo.
a) Conocer datos relevantes de la historia previa y los síntomas del paciente: Historia Clínica a través del interrogatorio (Ananmnesis).
b) Determinar signos de enfermedad: Exploración física y exploraciones complementarias.
Diagnóstico: tipos.
Del griego, dia: a través de, por y gignoskein conocer. Por lo tanto significa: Conocer a través de.
El diagnóstico en medicina, consiste en determinar la enfermedad que padece un individuo a partir de los síntomas y signos, esto es, a partir de la historia clínica, la exploración física y las exploraciones complementarias.
¿Qué necesitamos para diagnosticar?
1. Conocimientos teóricos.
2. Capacidad de recogida de datos: metódico, sistemático y lógico.
3. Capacidad de relacionar datos recogidos y conocimientos. Experiencia y “ars medica”.
Tipos de diagnóstico (glosario):
- Diagnóstico precoz: Diagnóstico previo a la aparición de la clínica de la enfermedad. Por ejemplo: cribado de neoplasias, diagnóstico prenatal de enf. hereditarias.
- Diagnóstico Sindrómico: Es el que establece la existencia de conjunto de signos y síntomas concretos, sin poder precisar la etiología. Por ejemplo: Síndrome de malabsorción, síndromes seco…
- Diagnóstico diferencial: Es el conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un síndrome. Se utiliza durante el diagnóstico. A partir de las posibles causas se plantean el tipo y el orden de las exploraciones complementarias, hasta encontrar la enfermedad que ocasiona los síntomas del paciente.
- Diagnóstico etiológico: Determinación de la causa de la enfermedad: Por ejemplo: neumococo.
- Diagnóstico Nosológico: Es que establece el diagnóstico de la enfermedad causante de los síntomas y signos. Por ejemplo: Enf. De Crohn.
- Diagnóstico bacteriológico: El que establece la causa infecciosa mediante estudio microbiológico.

- Diagnóstico radiológico: El que se establece a través de estudios radiológicos.
- Diagnóstico patológico: También llamado anatomopatológico o histológico, que es obtenido mediante una biopsia y es el que ofrece el diagnóstico definitivo en muchas enfermedades, entre ellas, el cáncer.
- Diagnóstico ex juvantibus: Es el que se realiza tras la resolución de la enfermedad. Normalmente ante un diagnóstico de sospecha y la imposibilidad de confirmar el diagnóstico se realiza tratamiento empírico y si el paciente cura –o en función de los datos de la evolución- se confirma el diagnóstico.
- Diagnóstico necrópsico: El que se obtiene mediante el estudio macroscopico y microscópico durante la autopsia.
9. Pronóstico: Intento de formular previsiones respecto a la evolución futura de un enfermedad que afecta a un paciente.
10. El tratamiento o acto terapéutico:
Conjunto de medios de cualquier clase (higiénicos, farmacológicos, quirúrgico o físicos) cuya finalidad es la prevención, curación o la paliación de las enfermedades o síntomas.
Puede ser:
- Profiláctico: para prevenir la aparición de una enfermedad, por ejemplo: vacunas
- Etiológico: pretende eliminar la causa. Por ejemplo: antibióticos para una infección de orina
- Patogénico: si no se conoce o no se puede eliminar la causa, incidimos en los mecanismos de acción para modificar el curso de la enfermedad (por ejemplo, los inhaladores para el asma).
- Sintomático: Tratar los síntomas sin averiguar la causa. Por ejemplo: Paracetamol para cefalea.
- Rehabilitador: Recuperación de las secuelas.


