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Tema 5. Fisiopatología de la Termorregulación – Sd. Febril

1. Control de la temperatura corporal. Centro Termorregulador.

La temperatura corporal intenta mantener-se siempre en un rango y el encargado de que esto sea así es el “centro termorregulador”.

Características del centro termorregulador:

-   Situado en el hipotálamo anterior.

-    Se encarga de los cambios de temperatura de la sangre mediante:

  • Receptores cutáneos
  • Receptores hipotalamicos.

 

Debemos diferenciar entre termogénesis y termólisis:

- Termogénesis: es el mecanismo generador de calor. Lo podemos hacer a través de:

  • Contracción muscular
  • Activación del metabolismo energético
  • Vasoconstricción cutánea.

- Termolisis: mecanismo de eliminación de calor. Lo realizamos mediante:

  • Vasodilatación cutánea: incremento de la circulación en el córtex. Una vez derivada el calor hacia la piel esta se puede eliminar mediante 3 mecanismos:

                            – Radiación: pérdida de calor mediante ondas electromagnéticas.

                            – Conducción: transferencia de calor por contacto de la piel con otro objeto más frío.

                            – Convección: transferencia de calor des de la superficie corporal hacia otro medio gracias a las corrientes de convección que se crean en este último. Estas corrientes están en relación con factores como la temperatura del aire y la velocidad del viento.

  • Sudoración: Evaporación del agua a través de los poros de la piel.
  • Ventilación pulmonar.

 

2. Medición de la temperatura:

La medición de la temperatura se puede hacer mediante un termómetro axilar, rectal u oral. También se puede medir con un termómetro timpánico sobretodo en niños pequeños.

La medida más exacta es tomando la temperatura de la sangre vía catéter o por sonda a través del esófago, pero esto no es práctico y sólo se haría en casos de hipotermia para asegurar la medición de la temperatura central.

-    La temperatura axilar normal oscila en los individuos sanos entre 36,8 ± 0.4ºC con un valle a las 6 h. i un punto álgido entre las 16 y las 18:00 h. La temperatura sigue un ritmo circadiano y va variando durante el día.

-   La temperatura oral es un poco superior y oscila entre 37,2ºC i 37,7ºC, y la rectal es generalmente 0,6ºC. superior a la temperatura axilar.

-  Es por estas diferencias que es importante saber desde donde se ha medido la temperatura.

-   En las mujeres, la temperatura también aumenta 0,6ºC con la ovulación y hasta la menstruación.

3. Alteraciones de la temperatura (Fiebre – hipertermia – hipotermia):

3.1. Fiebre:

3.1.1. Definición y causas:

  • Es la elevación de la temperatura corporal por encima de la variación diaria normal como resultado de un cambio en el centro regulador.
  •  Se produce debido a que ciertas sustancias llamadas “pirógenos” incrementan el punto de juste del centro termorregulador (“giran el termostato”).
  • Cuando se produce este reajuste en el centro termorregulador se ponen en marcha mecanismos que aumentan la temperatura corporal:
  • Mecanismos que conservan el calor (evitan la pérdida de calor).
  • Mecanismos que incrementan la producción de calor.
  • Termogénesis > Termólisis.

 

3.1.2. Pirógenos:

- Son sustancias que causan la fiebre. Pueden ser:

  • Exógenos: se originan fuera del organismo y generalmente son microorganismos, productos derivados de los mismos o toxinas secretadas por ellos. Actúan induciendo la producción de pirógenos endógenos mediante la estimulación de macrófagos o monocitos. Ejemplo: endotoxina de los BGN (bacilos GramPositivos), Ac. Lipoteico y el peptidoglicano de los GramPositivos.
  • Endógenos: son polipéptidos producidos principalmente por monocitos y macrófagos. Estas sustancias entran en la sangre y estimulan el hipotálamo anterior i como consecuencia se produce la elevación de la temperatura corporal. Estos polipéptidos se llaman “citoquinas” y además son producidas también por otras células como las células endoteliales, hepatocitos y células epiteliales. Las principales citoquinas son la IL-1, IL-6 y el Interferón.

 

- Los pirógenos actúan liberando prostaglandinas por células epiteliales del hipotálamo que actúan elevando el nivel de regulación del hipotálamo, i a su vez, mediante nervios eferentes de tipo simpático inicia las medidas necesarias para elevar la temperatura al nuevo nivel de regulación. Estas medidas se basan en producir vasoconstricción para conversar el calor y otras medidas que aumentan a su vez la producción de calor, y se mantendrán hasta que la sangre que está en contacto con el hipotálamo llegue a la temperatura del nuevo nivel.

  • Los pirógenos endógenos liberan prostaglandinas (PGE) en el hipotálamo anterior i esto es lo que provocará que el termostato “gire”.
  • Esto se produce hasta que llega a la nueva temperatura marcada por el termostato. Los antipiréticos actúan sobre la producción de prostaglandinas y por lo tanto paran la producción de calor. Por ejemplo, la aspirina y el paracetamol inhiben la producción de PGE a partir de su precursor porque inhibe la COX (ciclooxigenasa).

 

3.1.3. Mecanismo de producción de la fiebre:

 

3.1.4. Síntomas y signos relacionados:

El aumento de temperatura provocará una respuesta generalizada

- Cardiovasculares:

  • Aumento del gasto cardiaco.
  • Taquicardia: aumento del cabal cardíaco.

- Respiratorios:

  • Taquipnea: aumento de FR (Frecuencia respiratoria).
  • Batispnea: respiraciones más profundas.

- Neurológicos:

  • Cefalea
  • Delirio
  • Convulsiones, sobretodo en niños pequeños.

- Osteomuscular:

  • Artràlgias
  • Miálgias

- Renales:

  • Oligúria e hiperconcentración
  • Deshidratación.

- Metabólicos:

  • Aumento del metabolismo
  • Gluconeogénesis y pérdida de masa muscular

- Hematológicos:

  • Anemia, aumento de la VSG, leucocitosis.

- Endocrinológicos:

  •  Hipersecreción de corticoides, hormonas tiroideas, antidiurética.

Mecanismo protector de la fiebre:

La fiebre, funciona además como un mecanismo defensor del organismo:

  • Disminuye el crecimiento de microorganismos (que puedan habernos infectado).
  • Aumenta la actividad fagocítica y bactericida de neutrófilos i los efectos citotóxicos de los linfocitos.

 

3.1.5. Efectos secundarios:

  • Aumenta el consumo de oxigeno (aumenta el gasto cardíaco y taquicardia).
  • Aumenta la demanda metabólica.
  • Aumenta el catabolismo
  • Disminución de la actividad mental
  • Convulsiones (por ese motivo, en niños pequeños no podemos dejar que aumente la temperatura demasiado):
  • Deshidratación por pérdida de agua (sudoración).

 

3.1.6. Causas de la fiebre:

La fiebre es un signo de que está pasando alguna cosa, pero es muy inespecífico.

  • Infecciones (40%): tuberculosis, endocarditis infecciona subaguda, infecciones urinarias, citomegalovirus,…
  • Neoplasias (20%): hipernefroma, tumor pancreático, cáncer pulmonar,…
  • Enfermedades del tejido conectivo (15%): artritis reumatoide, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa,…
  • Causas menos comunes (20%): enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), enteropatias inflamatorias (enteritis regional),…
  • Idiopáticas (5%)

 

Periodos de la fiebre:

  1. Fase de comienzo: aumenta la producción de calor y disminuye la pérdida. Por lo tanto: Termogénesis > Termólisis.
  2. Fase de estado: hay un equilibrio, pero a una temperatura superior a la normal. Termogénesis = Termólisis.
  3. Fase de declinación: Tiene lugar la disminución de los pirógenos endógenos. Termogénesis < Termólisis.

 

3.1.7. Tipos de fiebre:

- Según la intensidad:

  • Febrícula: < 37,5ºC
  • Ligera: < 38ºC
  • Moderada: 38-39ºC
  • Alta: 40ºC
  • Hiperpirèxia: 41ºC (temperatura excesivamente alta)

 

- Según la duración:

  • Corta duración: < 2 semanas
  • Perlongada: > 2 semanas
  • Persistente: dura semanas o incluso meses.

 

- Según la evolución:

  • Continua:
    • Fiebre que presenta oscilaciones diarias inferiores a 1ºC, con poca fluctuación y siempre por encima de la normalidad.
    • Ejemplo: fiebre tifoidea, pneumònia pneumocòccit, arteritis temporal,…

  • Intermitente y en agujas:
    • Fiebre con grandes oscilaciones diarias. La temperatura oscila de fiebre a la normalidad varias veces durante el día.
    • Ejemplo: Absceso hepático, absceso perinefrítico,…

  • Periódica:
    • Fiebre que alterna con periodos de normalidad térmica.
    • Ejemplo: Malaria, Enfermedad de Hodgkin,…

  • Fiebre de origen desconocido:
    • Fiebre de > 38,3ºC durante mas de 3 semanas y que no se ha podido llegar a ningún diagnóstico después de 1 semana de investigaciones diversas (analíticas, Radiografias,…).

 

3.2. Hipertermia:

3.2.1. Definición:

  • Es una elevación de la temperatura corporal por encima del punto de regulación del centro termorregulador debido a una insuficiente disipación del calor (no hay variación del termostato).
  • El centro termorregulador se mantienen en el límite normal. No obstante, la temperatura corporal aumenta de forma incontrolada i sobrepasa los mecanismos compensadores de pérdida de calor. Los mecanismos de eliminación de calor están anulados.
  • Por lo tanto la Termogénesis > Termólisis.

 

3.2.2. Causas:

  • Ejercicio intenso (durante el trabajo, deporte o ejercicio intenso en lugares muy calurosos, puede producirse un “Golpe de calor”.
  • Deshidratación
  • Hipertiroidismo
  • Medicamentos que inhiben la sudoración (atropina, éxtasis, anestésicos,…)

 

3.3. Hipotermia:

3.3.1. Definición:

  • Es la disminución de la temperatura corporal debido a que la velocidad de enfriamiento excede a la cantidad de calor producida (el termostato no cambia). Los mecanismos de producción de calor son insuficientes.
  • Por lo tanto Termólisis > Termogénesis.

 

3.3.2. Causas:

  • Temperatura ambiental fría (durante las heladas).
  • Inmersión en agua fría.
  • Alteraciones del sistema regulador (lesiones del SNC, Intoxicaciones,…)
  • Artificial: hipotermia terapéutica i controlada. En ocasiones para proteger el SNC en pacientes con parada cardiorrespiratoria, se sumerge al paciente en agua fría para evitar lesiones cerebrales por la desnaturalización de proteínas.