Tema 13. Sonidos cardíacos y sus alteraciones

1. Introducción:

A continuación se hace una breve introducción del ciclo circulatorio, para poder entender mejor el tema tratado a continuación.

Ciclo circulatorio:

Hay 2 circuitos circulatorios:

  • Circuito menor o pulmonar:
    • Es el encargado de llevar la sangre desde el corazón hasta los pulmones, donde se oxigenará y volverá al corazón
  • Circuito mayor o sistémico:
    • Es el encargado de repartir la sangre por todo el organismo, excepto a los pulmones.

 

Consta de dos periodos: la sístole donde se expulsa la sangre contenida en los ventrículos, y la diástole donde se llenan los ventrículos.

Sístole:

  • Contracción ventricular: se inicia con el cierre de las válvulas auriculoventriculares, que tiene lugar como consecuencia de la contracción ventricular por aumento de la presión intraventricular (mas elevada que la existente en el interior de las aurículas).
  • Y finalmente en el momento en que se abren las válvulas semilunares, fenómeno que tiene lugar cuando la presión intraventricular supera la presión aórtica y la presión de artéria pulmonar (al ser mayor presión aórtica que la presión pulmonar, la válvula aórtica se cierra después que la pulmonar.
  • Eyección ventricular: inicialmente la eyección es rápida, debido al elevado gradiente de presión ventrículo-arteria generado por la sístole, y después esta eyección disminuye, a medida que se reduce el gradiente de presión; quando la presión intraventricular es menor que la arterial, se cierran las válvulas semilunares (aórtica antes que la pulmonar).

 

Diástole:

  • Relajación ventricular: abarca desde el momento en que se cierran las válvulas semilunares hasta que se abren las válvulas aurículo-ventriculares (AV); obviamente en este periodo del ciclo el volumen ventricular no varía. La apertura de las válvulas Aurículo-Ventriculares tiene lugar al establecerse un gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo, como a consecuencia del llenado de sangre de la aurícula durante la sístole.
  • Llenado ventricular: se diferencian 3 periodos consecutivos: A) llenado rápido a causa del alto gradiente de presión AV. B) llenado lento o diástasis, i C) llenado por contracción auricular. La distensibilidad de los ventrículos permite que la presión ventricular no se modifique a pesar de aumentar el volumen contenido en el interior de la cavidad.

 

 

 

2. Resumen de la exploración del aparato circulatorio:

2.1. Ausculatación del Aparato Circulatorio:

Se utiliza el fonendoescopio / estetoscopio. Hoy en día son biauriculares y tienen campana y membrana.

  • Los sonidos de alta frecuencia (más agudos) se escuchan mejor con la membrana
  • Los sonidos de baja frecuencia (mas graves) se escuchan mejor con la campana.

La auscultación se ha de hacer en unas circunstancias concretas, evitando los sonidos externos.

Se obtiene información del ritmo cardíaco, lesiones valvulares, comunicaciones entre las diferentes cavidades cardíacas,…

2.2. Focos de auscultación cardíaca:

  • Focos Aórtico y Pulmonar:
    • Se encuentra en el 2º espacio intercostal. A la derecha e izquierda del esternón respectivamente.
  • Foco Tricúspide:
    • Se encuentra a la altura del 5º espacio intercostal, situado sobre la xifoides del esternón.
  • Foco Mitral:
    • Se encuentra cerca del ápex cardíaco. En el 5º espacio intercostal izquierdo, por el medio de la línea medioclavicular.
  • Foco Accesorio aórtico o de Erb:
    • Se encuentra situado por debajo del Focus Pulmonar, en el 3r espacio intercostal izquierdo.

 

 

 

3. Sonidos cardíacos:

Aquí tenemos una representación gráfica de los 4 sonidos cardíacos principales (1º, 2º, 3º y 4º). Podemos ver la situación de unos respecto a los otros, su largada, intensidad,…

 

3.1. Tipos de sonidos:

1er Sonido:

  • Origen: corresponde al cierre de las válvulas Aurículo-Ventriculares (mitral y tricúspide)
  • Características: mas largo y mas grave que el 2º sonido.
  • Alteraciones del 1er sonido – desdoblamiento: es la identificación de cada uno de los dos sonidos producidos por el cierre de las dos válvulas. Hay diferentes causas:
    • Fisiológico: es debido a que el cierre de la válvula mitral precede ligeramente al de la tricúspide, porque al despolarizarse el ventrículo izquierda un poco antes que el derecho también se anticipa su contracción.
    • Bloqueo de rapa derecha
    • Extrasístoles del ventrículo izquierdo.
  •  Alteraciones del 1er sonido – cambio de intensidad: depende de la velocidad con la que se produce el cierre de estas válvulas, así como del estado anatómico de las válvulas.
    • Intensidad aumentada “intensificación” (causas):
      • EM (estenosis mitral
      • Estado circulatorio Hiperquinétic (situación fisio o patológica que produce que el ciclo cardíaco sea mas rápido, como por ejemplo en el embarazo, en situación de estrés, hipertiroidismo,…)
      • Bloqueo cardíaco completo.

 

  •  
    • Intensidad disminuida (causas):
      • Bloqueo de 1er grad
      • Shock (hipotensión severa mantenida
      • Pericarditis à disminuye todos los sonidos
      • IM (insuficiencia mitral)
      • Enfisema à disminuye todos los sonidos, dificultando la auscultación).

 

2º sonido:

  • Origen: corresponde al cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) al final de la sístole y marca el inicio de la diástole.
  • Características: mas breve que el 1er sonido, y mas agudo. Incluso se puede decir que tiene un cierto tono metálico.
  • Alteraciones del 2º sonido – desdoblamiento:
    • Durante la inspiración es fisiológico:
      • Se desdobla porque el cierre valvular aórtico tiene lugar antes que el cierre valvular pulmonar. Hemodinamicamente esto es debido a que durante la inspiración el circuito izquierdo (aorta) tiene mas presión que el derecho y por eso se cidrra antes. Dentro de esta situación fisiológica, el componente aórtico del 2º sonido se escucha antes que el comportamiento pulmonar.

 

  •  
    • Durante la espiración es patológico: Hay dos tipos (fijo e invertido o paradógico)
      • Fijo (en inspiración y espiración) – causas:
        • Son causas que hacen que la presión aórtica siempre sea mayor que la presión pulmonar, tanto en inspiración como en espiración). Hay diferentes causas:
        • Defecto del septo auricula
        • IM (Insuficiencia mitral)
        • Pericarditis constrictiv
        • Insuficiencia cardíac
        • EP (estenosis pulmonar
        • Defecto del septo ventricula
        • Bloqueo de rama derecha.
      • Invertido o Paradógico (disminuye o incluso desaparece en la inspiración) – causas:
        • Son causas que hacen que la válvula pulmonar se cierre antes que la aórtica, esto es porque la presión en el circuito derecho es mayor que la presión en el circuito izquierdo. O también situaciones de retardo del cierre aórtico. Hay diferentes causas:
        • Bloqueo de rama izquierd
        • EA (estenosis aórtica)
        • Persistencia del ductos arteriosus (comunicación interauricular que hay antes del nacimiento).

 

 

  • Alteraciones del 2º sonido – cambio de intensidad:
    • Aumento de intensidad (causas):
      • HTA (hipertensión arterial)
      • HTP (hipertensión pulmonar)
    • Disminución de intensidad (causas):
      • EP (estenosis pulmonar
      • EA (estenosis aórtica
      • Enfisema (igual que la disminución del 1er sonido
      • Obesidad (igual que la disminución del 1er sonido
      • Shock
      • Pericarditis

 

 

3.2. Maneras para diferenciar el 1º del 2º sonido:

  • La distancia entre el 1º y el 2º sonido es mas pequeña, que la distancia entre el 2º y el 1º sonido del siguiente ciclo cardíaco. No obstante esta manera de diferenciar no es del todo segura, debido a que en ciclos arrítmicos o acelerados (Fraq. > 90), las distancias se acortan mucho y es prácticamente imperceptible.
  • Las características sonoras de cada sonido. De manera que el 1er sonido cardíaco es mas largo y mas grave, y el 2º sonido cardíaco es mas corto y mas agudo.
  • Haciendo palpación del pulso arterial, sabiendo que el 1er sonido cardíaco coincide con la onda del pulso. Es mejor cuanto mas cerca del corazón sea el pulso que palpamos.

 

4. Sonidos adicionales:

Sonidos que se producen por algunas alteraciones hemodinámicas:

4.1. Chasquido de apertura de la mitral:

- Se escucha después del 2º sonido, con el inicio de apertura de la válvula mitral.

- Se escucha un cierre brusco debido al aumento de la presión de aurícula izquierda.

- Características: es un sonido breve y agudo. Se escucha mejor en la espiración.

- Cuanto mas estenosis mitral hay (patología), mas cerca al 2º sonido se escuchará (mas precoz).

- Prácticamente siempre que se escuche este chasquido será indicio de Estenosis Mitral.

 

  

4.2. Chasquido de apertura de la tricúspide:

- Es menos importante que el chasquido de la mitral.

4.3. Clic sistólico de eyección:

- Simula el desdoblamiento del 1er sonido.

- Puede ser de dos tipos:

  • Clic de eyección aórtica:
    • Es difícil de diferenciar del 1er sonido
    • Causas:
      • HTA (Hipertensión arterial
      • Ateroma Aórtic
      • Coartación aórtic
      • Enfisema aórtico
      • Insuficiencia aórtic
  • Clic de eyección pulmonar:
    • Es mas fácil de diferenciar del 1er sonido.
    • Causas: dilatación de arteria pulmonar.

 

5. Tercer i Cuarto sonido:

3er. Sonido:

  • Origen: se produce como consecuencia de las vibraciones de las paredes ventriculares al recibir la sangre durante la fase de llenado ventricular rápida, al iniciars la diástole. Estas vibraciones se presentan cuando los ventrículos están menos distendidos.
  • Cuando se escucha? Se escucha poco después del 2º sonido, al principio de la diástole. En la fase precoz del llenado ventrciular. En caso de haber un “chasquido” se escucha después de este.
  • Características: es un sonido mas largo, mas apagado i mas grave, y que se escucha mejor en la punta cardíaca.
  • Causas:
    • Fisiológico (en niños y adultos)
    • Patológico:
      • Derrame pericárdico
      • Miocardiopatía
      • Insuficiencia mitral
      • Persistencia de “Ductus arteriosus”
      • Estado circulatorio hiperquinético
  • Galope protodiastólico: Cuando se escucha este 3er sonido, juntamente con el 1º y el 2º sonido, diremos que existe un “Ritmo en 3 tiempos”, o un “galope” (por su similitud con el sonido de los caballos).

 

4º Sonido:

  • Origen: Tensión del miocardio y del aparato valvular mitral, durante la fase de contracción auricular del llenado ventricular.
  • Donde se escucha? Se escucha al final de la diástole (es presistólico), precede al primer sonido y coincide con la fase de llenado ventricular por contracción auricular.
  • Causas: (todas patológicas - No fisiológicas):
    • Miocardiopatía primaria
    • Cardiopatía coronária
    • HTA (Hipertensión arterial)
    • Sugiere hipertrofia auricular.
  • Galope: si se produce el 4º sonido (y no el 3er sonido) también diremos “Ritmo en 3 tiempos” o “ritmo galopante”.  En caso que se escuchen el 3er y 4º sonido diremos “ritmo en 4 tiempos”.