Tema 20. Pares Craneales – Exploración

Semiología Neurológica
Exploración de los pares craneales:

 

 

 

A continuación se detallan uno a uno los 12 pares craneales:

I: Olfatorio
Es el encargado de la percepción de los Olores.

A nivel de medicina general se le pregunta al paciente si padece algún problema olfatorio, pero no se hace mucho hincapié.

Si se quiere ser más minucioso, se le presentan distintos tipos de olores conocidos (menta, tabaco, vainilla, café…) al paciente y se le pregunta si los percibe adecuadamente y si los puede distinguir. Se tiene que evaluar narina por narina (tapando la contraria)

Una de las causas principales de hiposmia es la diabetes Mellitus. La anosmia puede ser causada por meningitis, hemorragias subaracnoideas o traumatismos craneoencefálicos que dañen la lámina cribosa.

La cacosmia (percepción de malos olores) suele ser debida infecciones de la vía aérea o presencia de material en descomposición. Ésta suele percibirse mejor en la espiración.

En mujeres postmenopáusicas el sentido del olfato puede verse disminuido.

 

II: Óptico:
Los ojos siempre tienen que ser evaluados de forma individual y conjuntamente

1. En primer lugar se realiza un examen de la agudeza visual. Se puede hacer de forma simple preguntándole si ve bien objetos que estén a distintas distancias, aunque la forma más adecuada es mediante la tabla de Hermann Snellen.

La identificación de un nivel inferior a 2/10 significa ceguera, uno de 10/20 es el mínimo exigido para obtener el carnet o licencia de conducir en varios países y un nivel 20/20 es la visión normal. Para las personas que no saben leer se usa otra prueba diferente denominada Test de Landolt o el Test de Lea.

2. Posteriormente se evalúa la correcta visión de los colores.

3. En tercer lugar se estudia el campo visual del paciente. Esto se puede hacer poniéndose cara a cara con el paciente y moviendo un objeto (situado de forma equidistante entre el paciente y el Dr.) por los límites del campo visual del examinador para compararlo con el del examinado.

La forma más precisa para evaluar el campo visual del paciente es mediante una campimetría.

El porcentaje de eficiencia del campo visual se obtiene sumando el número de grados de los 8 meridianos principales del campo visual y luego dividiendo por 500.

4. Por último se le realiza un examen del fondo ocular mediante la ayuda del oftalmoscopio. Previamente se tiene que dilatar la pupila mediante el uso de colirios (atropina), para facilitar la correcta observación de la retina, arterias, nervio óptico, disco ótico fóvea central y mácula.
Hay que revisar minuciosamenteel fondo ocular en pacientes diabeticos e hipertensos.

 
III: oculomotor / motor ocular común :
IV: troclear / patético
VI: abducens / motor ocular externo

El conjunto de: III, IV y VI pares craneales tienen funciones muy similares, es por eso que se evalúan conjuntamente.

 

El III controla el movimiento de 5 músculos extrínsecos del ojo: el elevador del párpado superior, el recto superior del ojo, el recto inferior, el oblicuo inferior y el recto interno, inerva además el músculo constrictor de la pupila.

El IV inerva el músculo oblicuo superior del ojo.

El VI inerva el músculo recto externo del ojo.
Estrabismo: es la desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro. Implica la falta de coordinación entre los músculos oculares.

Diplopía: es el término que se aplica a la visión doble, la percepción de dos imágenes de un único objeto.

Nistagmos: es un movimiento involuntario e incontrolado de los ojos.

Ptosis: es la caída del párpado superior, producida por una disfunción del músculo elevador del párpado superior o del nervio que lo estimula (oculomotor /motor ocular común), aunque en este caso también se verían afectados los músculos: recto superior, recto inferior, recto medial y orbículo inferior.

Examen de la pupila: hippus fisiológico, consiste en los movimientos de dilatación y contracción de la pupila de forma normal.

Un hippus patológico consiste en una dilatación/contracción anormal.

La anisocoria consiste en una asimetría en el diámetro de las pupilas.

Discoria se define como un contorno irregular de las pupilas.

Reflejos y signo de Argyll-Robertson es una abolición del reflejo fotomotor pero la acomodación se conserva intacta.

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Existen 4 signos claves para detectar una lesión del oculomotor / III par craneal:

1. Estrabismo lateral
2. Ptosis
3. Diplopía
4. Midriasis
V: Trigémino
El nervio trigémino tiene una parte sensitiva y una parte motora.
Se divide en tres ramas:

La parte sensitiva abarca toda la cara y la porción anterior del cuero cabelludo.

La parte motora inerva a los músculos de la masticación (temporal y masetero), al milohioideo, elvientre anterior del digástrico y el tensor del tímpano.
El reflejo mandibular o maseterino

Reflejo córneo. La vía aferente corresponde al trigémino, mientras que la vía eferente corresponde al nervio facial.
Reflejos nasal y faríngeo

 

VII: Facial:
Si hay una alteración unilateral del nervio facial, produce una asimetría de la cara. Esta asimetría de la cara se refleja en una desviación de la comisura labial. A nivel clínico el nervio facial se divide en 2 (superior e inferior):

-La rama superior se encarga de arrugar frente y abrir / cerrar los ojos.
-La rama inferior produce la dilatación de las fosas nasales, permite los movimientos de la comisura labial, permite silbar y soplar.

 

Inerva al músculo cutáneo cervical, al músculo del estribo, al estilohioideo y al vientre posterior del digástrico.

Participa en el reflejo corneal y conjuntival. Dichos reflejos son prácticamente idénticos en la práctica clínica y consisten en rozar la conjuntiva de la zona escleral del ojo con un hisopo.

Hay que recordar que en el reflejo corneal / conjuntival, la vía aferente corresponde al nervio trigémino, mientras que la vía eferente es a través del nervio facial.

Una lesión del nervio trigémino (aferente) hace que no haya ningún tipo de respuesta, mientras que una lesión del nervio facial hace que sólo haya respuesta del lado sano.

 El nervio Intermedio de Wrisberg otorga el gusto a los 2/3 anteriores de la lengua, así pues, una alteración del gusto en dicha zona nos hará sospechar de un trastorno del nervio facial o concretamente del nervio intermedio de Wrisberg.
VIII: Vestibulococlear:
El VIII par craneal se divide en 2 ramas (auditiva y vestibular):

  • Rama Auditiva:
    El sonido se puede percibir tanto por vía aérea como por vía ósea. La vía aérea se comprueba hablándole al paciente a distintas intensidades de voz y acercándole un reloj (no digital) a la oreja para que aprecie el “tic-tac” de éste.
    Existen también 3 pruebas determinar el tipo disfunción auditiva.

    • 1. En la prueba de Weber, se le coloca al paciente la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la línea media de la cabeza y se le pide que diga en qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye por igual en ambos lados.

    • 2. La prueba de Rinne se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se coloca rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando también el tiempo durante el cual el paciente puede aún oír el sonido mediante conducción aérea.
      Compare el número de segundos de audición mediante conducción ósea con el correspondiente a la conducción aérea. El sonido debe escucharse por conducción aérea el doble de tiempo que por conducción ósea.

    • 3. La prueba de Schwabach consiste en comparar la capacidad de audición del paciente y la del examinador por conducción ósea. Coloque el diapasón alternativamente sobre la mastoides del paciente y la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales, el paciente y examinador deben escuchar el sonido durante un período de tiempo regular.
      La audiometría es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audición en relación con los estímulos acústicos es un estudio preciso para evaluar el campo auditivo.

 

  • Rama vestibular:
    La rama vestibular es la encargada del equilibrio. La rama vestibular es la que produce el nistagmos, ya sea espontáneo o provocado (cuando se hace girar al paciente en una silla o se le hace forzar una mirada lateral extrema).
  • Hay una prueba que determina la correcta función de la rama vestibular. Dicha prueba se conoce
    como: “desviación del índice de Barany”:

    • 1. Sitúese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
    • 2. Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice, el del observador.
    • 3. Después pídale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del observador quien, desde luego, habrá conservado la misma posición que tenía al comenzar la prueba.
    • 4. Repita la maniobra con el otro brazo.
      Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patológicos no lo hará y desviará uno o los dos índices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploración
      Para evaluar el equilibrio estático, se realiza la prueba de Romberg; en caso de ser ésta positiva, se aprecia una vacilación del cuerpo estando el paciente con los pies juntos y los ojos cerrados; (signo de ataxia locomotriz).
      Mientras que para evaluar el equilibrio dinámico, se realiza la marcha en estrella (en los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a uno u otro lado).

 

Estrella de Babinski: Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente

 
IX: Glosofaríngeo:
El IX par craneal permite sentir los gustos ácido y amargo al1/3 posterior de la lengua y la parte motora de este nervio inerva la musculatura faríngea (m. estilofaríngeo) (en especial la 1ª fase de la deglución).

El cuerpo y el seno carotídeos son inervados por el IX par craneal.

La función visceral del nervio glosofaríngeo estimula la glándula parótida.

Un paciente con una lesión del nervio glosofaríngeo de lado derecho al que se le estimula el istmo de las fauces de lado derecho, no le darán arcadas, mientras que al estimular el lado no afectado sí tendrá arcadas.

Este mismo paciente presentaría una depresión del techo de la faringe al decir “A” ya que el músculo estilofaríngeo no funcionaría correctamente.

X: Neumogástrico / Vago:
El X par craneal tiene una parte sensitiva que inerva la faringe, el esófago, la tráquea, los pulmones, la piel del dorso de la oreja, el conducto auditivo externo y la cara externa de la membrana timpánica.

La parte motora se encarga de estimular los músculos constrictores de la faringe (excepto el estilofaríngeo), los músculos del paladar (excepto el músculo periestafilino externo), los músculos intrínsecos de la laringe. Dicho nervio estimula también las fibras secretorias.

El nervio vago se puede evaluar (parcialmente) realizando un examen de la laringe: dónde se exploran las cuerdas vocales del paciente y se escucha su voz. La exploración parasimpática del nervio vago se centra en 3puntos:

  • Frecuencia cardíaca
  • Trastornos respiratorios
  • Trastornos gastrointestinales

 

 
XI: Espinal
El nervio espinal inerva al músculo esternocleidomastoideo y al trapecio, razón por la cual seencarga de la motilidad del cuello y de los hombros.
Para la correcta exploración de los músculos hay que hacer que el paciente represente mímicamente “NO SE”  (negando con la cabeza, girando el cuello) y “QUIZÁS” (levantando los hombros).

XII: Hipogloso mayor:
El XII par craneal inerva los músculos intrínsecos de la lengua, el estilogloso, el geniogloso y el hiogloso.

Para determinar su correcta función se tiene que inspeccionar de la lengua (correcta motilidad y palpación)

Otros reflejos importantes:
El hecho de poner al paciente de rodillas (sobre una silla) al provocar el reflejo aquíleo (S1), es para conseguir que relaje la musculatura de las extremidades y poder apreciar correctamente este reflejo.
La maniobra de Jendrasik consiste en pedirle al paciente que tire fuertemente de sus manos en direcciones opuestas y así relaja la musculatura de sus extremidades inferiores y permite así que se le explore debidamente el reflejo rotuliano (L3-L4).

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Clonus corresponde a una palabra griega que refiere movimiento violento, confuso.Es un término para describir uno de los signos de ciertas alteraciones neurológicas, el cual consiste en la aparición involuntaria de contracciones musculares repetitivas y rítmicas al estirarse ciertos grupos musculares (en el caso los flexores del pie).
Ocurre cuando el sistema nervioso central deja de inhibir el reflejo tendinoso profundo (de forma temporal), produciéndose las fuertes contracciones musculares.
El clonus se mantiene mientras que permanezca el estímulo y desaparece cuando desaparece el estímulo.
Causas:
Se presenta como estados de hiperreflexia por razón de lesión en la vía piramidal, por ejemplo, en la corteza cerebral o una hemiplejía que afecta los movimientos voluntarios.
Patología :
Clonus es un signo presente en daños o lesiones de la médula espinal, por ejemplo, en esclerosis múltiples e infecciones como la meningitis.Diagnóstico:
El valor diagnóstico del signo está en la combinación con otros síntomas o signos concomitantes, por ejemplo:
- Clonus + alteraciones del habla y/o urinarios, señala en la dirección de esclerosis múltiple.
- Clonus + fotofobia y/o fatiga, señala en la dirección de meningitis.

El reflejo plantar (L5, S1, S2) se explora con el paciente en decúbito supino y el miembro extendido, se estimula rozando la planta del pie en su parte externa, desde el talón hacia arriba, con un objeto romo o ligeramente puntiagudo (bolígrafo) después del estímulo se debe de observar la respuesta normal que consiste en una flexión plantar de los dedos, pero si hubiese una lesión en el tracto piramidal, se presentaría el signo de Babinski

El signo de Babinski consiste en una extensión o flexión dorsal del primer ortejo (dedo del pie) y generalmente acompañado de la apertura en abanico de los demás dedos en respuesta a la estimulación plantar del pie. Signo característico de lesión del tracto piramidal.
Este signo no tiene valor en los primeros meses de vida por la falta de mielización completa de las fibras nerviosas, normalmente puede encontrarse en niños menores de 1 año.
Similares al signo de Babinski son los siguientes reflejos:

  • El signo de Gordon se investiga apretando los músculos de la pantorrilla.
  • El signo de Schaffer, al presionar el tendón de Aquiles
  • El signo de Oppenheimer, al frotar de arriba hacia abajo la cara interna de la tibia.
  • El signo de Chaddock, al estimular la piel del maléolo tibial externo.
  • El reflejo cremastérico se produce al estimular la piel de la parte superointerna del muslo. Este estímulo da lugar a la contracción del músculo cremáster de ese lado, lo que se traduce en un ascenso del testículo ipsilateral. Dicho reflejo se puede utilizar para explorar la función medular en L1 en hombres. El reflejo cremastérico es más marcado en niños y disminuye con la edad.