Tema 7. Aparato respiratorio: signos y síntomas

1. Introducción:

El estudio de los signos y síntomas es fundamental para el diagnóstico de enfermedades del aparato respiratorio.

  • Síntoma: Aquello que extraemos de la anamnesis, es decir, aquello que nos explica el enfermo. Por lo tanto será subjetivo. Por ejemplo, si un enfermo nos dice que se ahoga mucho o poco, no siempre tendrá relación con el grado de alteración que presente. Como no hay una correspondencia objetiva, está sujeta a la subjetividad del enfermo.
  • Signo: Aquello que nosotros (como médicos o personal sanitario) podemos objetivar en la exploración clínica.

Es necesario establecer un orden de anamnesis adecuado para orientarnos sobre como hemos de abordar el enfermo respiratorio.

Síntomas propios del aparato respiratorio:

  •  Tos
  • Expectoración: siempre que hay expectoración hay tos ya que la expectoración no sale sola sino que es consecuencia de la tos.
  • Disnea: sensación subjetiva de ahogo.
  • Dolor torácico.
  • Hemoptisis: emisión de sangre con la tos.

Estos son los 5 síntomas clínicos que siempre hemos de preguntar al enfermo cuando hacemos un abordaje respiratorio.

Como hemos dicho, la tos es importante por si sóla (tos seca), pero también podemos encontarnos tos con expectoración y tos con expectoración y sangre.

Síntomas no propios de patología neumológica pero frecuentes:

Se asocian a sintomatología respiratoria pero no son sólo típicos de esta sintomatología.

Ejemplos:

  • La disfonía: puede ser sólo un problema púramente de la propia patología de las cuerdas vocales o bien puede ser debida a que una tumoración de origen pulmonar presione el nervio laríngeo recurrente i el paciente presente disfonía. En la anamnesis respiratoria se ha de valorar la posibilidad de disfonía, pero no es un signo exclusivo del aparato respiratorio.
  • Fiebre: La presencia de fiebre puede ser debida a muchas causas: una infección urinaria, la Gripe A, una neumonía. Si se debe a ésta última, sí será una patología propiamente respiratoria, pero si es por una infección urinaria como la pielonefritis, no tendrá nada que ver con una patología respiratoria.
  • Pérdida de peso: es típico de pacientes que padecen cáncer, i si el origen del cáncer es pulmonar, la disminución de peso será debida a una patología respiratoria, pero no lo será si se trata de un cáncer de colon.
  • Ronquidos: frecuentemente los ronquidos se acompañan de apneas, de paradas respiratorias durante el sueño. Pero también hay gente que ronca por un problema puramente nasal, como por ejemplo la hipertrofia de cornetes, entre otras.

Por lo tanto hemos de distinguir entre sintomatología propiamente del aparato respiratorio y entre sintomatología no propia del aparato respiratorio pero que frecuentemente está relacionada.

2. Tos:

2.1. Características:

  • Acto reflejo o voluntario
  • Considerado un mecanismo defensivo del aparato respiratorio: nos ayuda a expulsar cuerpos extraños. También nos sirve para expulsar secreciones que se producen en exceso en el sistema respiratorio.
  • Sigue la siguiente secuencia:
    •  Cogemos aire, cerramos la glotis, aumentamos mucho la presión en la vía aérea y en la cavidad torácica.
    • En un momento determinado esta presión es muy grande y abre la glotis i así espiramos (sacamos el aire). Esto se acompaña de un incremento de la presión intratorácica, que es superior a la presión atmosférica, por lo tanto sale el aire desde los pulmones hacia la atmósfera.
    • En el momento en que expulsamos el aire, se producen varios fenómenos: por un lado, la obertura brusca de la glotis, y por otro lado, la vibración de las paredes de las vías aéreas grandes, hecho que genera el ruido característico de la tos. Al provocar esta vibración de las vías aéreas, se desprende la mucosidad y se expulsa ésta y los cuerpos extraños que puedan haber enganchados.

2.2. Características del reflejo tusígeno:

Reflejo que provoca la tos. Para que este reflejo se pueda producir es necesario:

  • Tener  receptores de la sensibilidad en las vías aéreas y en la pleura.
  • Desde estos receptores, hay unas vías nerviosas aferentes que van desde los receptores hasta el centro respiratorio (situado en el bulbo raquídeo).
  • Finalmente se envía una orden eferente, que sale del sistema nervioso central (SNC), para eso hay una vía nerviosa eferente, a través de los siguientes nervios:
    •  Nervio Recurrente –> va a las cuerdas vocales
    • Nervio Vago             –> va a las vías aéreas grandes
    • Nervios Espinales   –> musculatura intercostal, etc.
    • Nervio Frénico        –> inerva el diafragma.

 

2.3. Datos mínimos a recoger en la anamnesis de la tos:

  • Cronología:
    •  Durada
    • Predominio temporal (día, noche,…)
    • Evolución
  • Desencadenantes:
    • Tabaco
    • Inhalación de gases
    • Polvo
    • Alérgentes
  • Síntomas acompañantes:
    •  Expectoración
    • Fiebre
    • Dolor
    • Disnea
  • Características especiales
    •  “Perruna”: tos de perro (tos seca y la persona no para de toser. Normalmente se ve en niños por infecciones virales o asma).
    • “Coqueluchoide”: prácticamente ya no se ve, es una tos repetitiva, muy molesta

2.4. Efectos secundarios:

  • Síncope Tusígeno: A veces si una persona tiene un golpe de tos, o tos muy repetitiva, puede marearse o tener la sensación de desmayo. Incluso en ocasiones puede llegar a desmayarse y perder el conocimiento. Al toser mucho, aumenta la presión en la cavidad torácica y se pueden padecer diferentes patologías:
    •  El retorno venoso se verá disminuido debido a este aumento de la presión intratorácida, hecho que causará una disminución del cabal cardíaco con el consiguiente déficit de irrigación en el cerebro.
    • Por otro lado, la sangre que baja de la cabeza tampoco drenará con facilidad, y esto provocará que, entre otras cosas, aumente la presión en el Líquido Cefalorraquídeo (LCR), hecho que puede justificar la pérdida de consciencia, lo que recibe el nombre de síncopes tusígenos.
  • Pneumotorax: a veces un golpe de tos puede provocar la entrada de aire en la pleura (este tema será comentado más adelante).
  • Otros (menos importantes): 
    •  Fracturas costales (sobretodo en gente de avanzada edad
    • Prolapso vaginal (algunas mujeres que han tenido hijos, no se pueden aguantar la micción. Es un golpe de tos por incremento de la presión intratorácica, donde hay hemorragias subconjuntivales,…)
    • Hernia
    • Vómito
    • Incontinencia de orina
    • Hemorragia subconjuntiva
    • …..

2.5. Etiología:

  • Causas pneumológicas:
    • Respiratorias (aproximadamente un 70% de los problemas de tos son de origen respiratorio). Puede ser de las vías aéreas propiamente dichas o de los pulmones.
    • Por irritación pleural: terminaciones nerviosas que hay en la pleura parietal.
    • Por irritaciones mediastínicas.
  • Causas no pneumológicas:
    •  Cardíaca: enfermos en situación de fallo cardíaco crónico tienen tos sobretodo cuando se levantan; en cambio cuando se sientan están mejor porque disminuye el retorno venoso. También en enfermos con valvulopatías, estenosis mitral (sobretodo en pacientes que vienen de países del 3er mundo, que no fueron tratados correctamente en su momento).
    • Reflujo Gastro-esofágico (RGE): Se cree que es un reflujo por irritación de la mucosa del tercio inferior del esófago.
    • Tos psicógena: de la misma manera que hay gente que somatiza que tiene diarrea o dolor de cabeza. Siempre es un diagnóstico de exclusión, pero se ha de tener presente.
    • Farmacológica: Un ejemplo sería la administración de un “beta-bloqueante”, que es VasoConstrictor (VC), a un enfermo asmático, que cursa con broncoconstricción (BC); Lo que habríamos de dar para tratarlos serían broncodilatadores (BD). Un ejemplo de VC’s son los antihipertensivos, como por ejemplo los de la familia de fármacos acabados en “-pril” (enalapril). Al administrarlos a un enfermo asmático, le podemos desencadenar tos.
    • ORL (otorrino): Cuando hay cuerpos extraños en el CAE, a veces podemos irritar una ramita: el Nervio d’Arnold. No lo vemos muy a menudo.

3. Expectoración:

3.1. Definición:

Producción de esputo.

3.2. Datos mínimos a recoger en la anamnesis de la expectoración:

  • Cronología: momento de inicio, durada, predominio temporal (si es bronquítico crónico, si expectora sólo por la mañana,…)
  • Cantidad: normalmente la gente no expectora grandes cantidades. Una persona que expectora > 2o ml/día (2 dedos de un vaso) diremos que tiene una broncorrea: bronquiectasia (dilatación a nivel de los bronquios, y se acumula moco), absceso pulmonar.
  • Olor: una olor fétida és típica de infección por bacterias anaeróbias. Si el enfermo no es capaz de definir el olor del esputo, le habremos de pedir que produzca uno, y olerlo nosotros mismos para poder describir las características.
  • Color:  
    • Rojo (hay sangre, hemoptisis)
    • Negro (melanoptisis, en enfermos tuberculosos). Ya no los vemos.
    • Leche (color lechoso, porque hay grasa).
    • Marronosa (ricos en eosinófilos, en enfermos asmáticos).
    • Herrumbrosa (típica de la neumonía. Oscura, pero no própiamente roja).
  • Sintomatología acompañantes

 3.3. Típos:

  • Mucosa:
    •  El bronquítico crónico que no está infectado produce un moco blanquinoso, debido al incremento de la producción de moco para las glándulas subglóticas (por el tabaco,…)
    • Comporta una modificación de las características reológicas.
  • Purulenta:
    •  Normalmente es la expresión de un proceso inflamatorio/infeccioso a cualquier nivel subglótico, es decir, de la vía aérea. La etiología suele ser bacteriana (esputo verdoso).
    • En cambio, cuando son amarillos o blanco-amarillentos, puede ser por causa viral.
  • Hemoptoica:
    • Expulsión de sangre. Puede ser sólo un esputo-sangre, y hablamos de hemoptisis (sólo vemos sangre); o bien un esputo blanquinoso con líneas de sangre, restos de sangre, entonces hablaremos de esputo hemoptoico. De hecho el significado es el mismo, sólo varía la cantidad de sangre.
  • Otras: serosa (muy rara).
  • Combinadas: muco-purulenta, muco-hemoptoica,…
  • La vómica:
    • Expulsión de gran cantidad de secreciones por la boca. Sobretodo cuando es de manera brusca, abrupta, es porque hay alguna bolsa dentro de los pulmones que tenía gran cantidad de moco o de líquido y que se vacía de golpe en la vía aérea. Esto ocurre básicamente en dos situaciones:
  • En el quiste hidatídico, que es un quiste que se ha formado en los pulmones (hoy en día ya no lo vemos).
  • Abceso pulmonar que en un momento determinado se abre.

3.4. Diagnóstico diferencial:

  • En patología sinusal, se produce expectoración por drenaje posterior nasofaríngeo. Esta mucosidad baja por el cuello hasta la vía aérea, y esto provoca expectoración. Emitimos mucosidad, pero no es de origen de la vía aérea inferior (pulmones), sino de la vía aérea superior. A veces a los pacientes les cuesta distinguir entre los dos posibles orígenes.
  • Vómitos: nos podemos encontrar con pacientes que no sean capaces de distinguir entre vómito y expectoración.

 

4. Disnea:

4.1. Definición:

Sensación subjetiva de ahogo.

4.2. Datos mínimos a recoger en la anamnesis de la dispnea:

  • Características:
  • Factores de la desencadenan
  • Tipos:
    • En reposo:
      • Ortopnea: es típico de enfermos cardiológicos, que está tumbado y por la noche se despierta súbitamente experimentando dificultades respiratorias. De este hecho se denomina “disnea paroxística nocturna”.
      • Trepopnea: disnea en decúbito lateral.
      • Platipnea: se ahoga cuando se sienta.
    • De esfuerzo:
      • Mínimo: se levanta de la silla o de la cama y se ahoga
      • Pequeño: ahogarse al caminar por casa
      • Moderado: se ahoga al caminar en un terreno plano
      • Grande: se ahoga al subir escaleras o pendientes.
  • Es necesario saber si es silenciosa o no.
  • Sintomatología acompañantes.

 4.3. Etiología:

  •  Un 70% de las patologías respiratorias, pulmonares y pleurales.
  • Patología circulatoria: cardíaca
  • Otras: obesidad, anemias (porque tiene la Hb baja), traumatismos torácicos.

4.4. Mecanismos de producción:

  • Multifactorial (no se sabe bien cómo es)
  • Intervienen los receptores “J” del pulmón, que se estimulan cuando se produce edema intersticial.
  • Receptores de estiramiento (determinan el final de la espiración).
  • Receptores sensoriales de los músculos respiratorios.

 

 5. Dolor torácico:

5.1. Generalidades:

  • Definición: dolor que la gente refiere en el tórax, es decir, a toda aquella zona que está por encima del diafragma.
  • Localización: estructuras torácicas (de las clavículas hacia abajo, hasta el diafragma) i extratorácica (de las clavículas hacia arriba). Hay autores que consideran la mama extratorácica, ya que está fuera de las costillas.
  • Ausencia de relación entre:
    •  Origen / localización
    • Intensidad / gravedad

 

5.2. Datos mínimos a recoger en la anamnesis del dolor torácica:

  • Localización y arritmias: si es un dolor torácico precordial que irradia hacia el brazo izquierdo o las mandíbulas, será un dolor más de angina de pecho, de cardiopatía isquémica. En cambio, si es un dolor que se localice en la base pulmonar derecha y que aumente con los movimientos respiratorios, será un dolor más pleurítico.
  • Cronología: forma de inicio, durada y evolución. Si comenzó de repente, si aparece cada vez que caminan y hacen un esfuerzo y es opresivo (lo asociariamos a cardiopatía isquémica), si se asocia a los movimientos respiratorios i es en punta de costado (se podría tratar de un dolor pleurítico),…
  • Intensidad
  • Calidad: hay que distinguir entre el dolor de pared costal (muscular o oseo) y el dolor en punta de costado (pleurítico). En el primero, el enfermo mostraria dolor cuando le presionamos la zona afectada. En el dolor pleurítico, al presionarle la zona afectada, no tendrá dolor, pero sí que tendrá al respirar profundamente.
  • Sintomatología acompañante.

5.3. Dolor torácico de patología pneumológica:

  • Receptores del dolor:
    • Son en las vías aéreas más grandes: tráquea i bronquios principales. También en los vasos pulmonares, y en la fáscia endotorácica que está justo por fuera de la pleura.
    • Los pulmones no tienen receptores del dolor, así que en el pulmón propiamente dicho no se puede sentir dolor.
  • Tipos:
    •  Visceral: vías aéreas, artérias pulmonares y a veces la aorta.
    • Somática: pleura parietal. És típico que la gente que tiene irritación pleural, con o sin líquido en la pleura, tenga dolor.

5.4. Diagnóstic diferencial:

Con dolor torácico de patología no penumológica.

  • En patología cardiológica: cardiopatía isquémicay dolores de irritación pericárdica.
  • Dolores vasculares para la dilatación aneuresmáticas de la aorta.
  • Oseo, muscular, cartilaginoso: una patología relacionada con este aspecto sería el Síndrome de Tietze: consiste en una inflamación de los cartílamos de la unión condrocostal y cursa con el dolor intenso. Los pacientes refieren dolor al tocarles la unión condrocostal, y si ha tenido una infección viral las últimas semanas, que saben que se puede asociar a este fenómeno podremos decir que tiene este síndrome. Es una patología benigna, y el tratamiento son antiinflamatorios. Es uno de los diagnósticos diferenciales que hemos de tener presente.

 

6. Hemoptisis:

6.1. Generalidades:

Definición: és la expectoración de sangre fresca procedente del aparato respiratorio. Siempre se ha de estudiar.

6.2. Datos mínimos:

  • Aspecto macroscópico: sangre sola o esputo con manchas de sangre. si se trata de este último, hablamos de “esputo hemoptoico”. Si es la emisión de sangre sola, hablaremos de “hemoptisi”. Pero en el fondo  es el mismo significado clínico.
  • Existencia o no de episodios previos:  si es una persona que tiene patologia pulmonar previa, bronquiectasias, infecciones de repetición, es una persoa que tiene muchas probabilidades de hacer hemoptisis o esputos hemoptoicos cuando se sobreinfectan. Es decir, si le ha ocurrido 4 veces a lo largo de los últimos 10 años, seguramente, si siempre se asocia a infecciones, no estaremos delante de un caso de càncer de pulmón. En cambio, si se trta de una persona de 45 años fumadora que hace hemptisis pro primera vez, podemos estar delante de una tumoración interbronquial.
  • Número, duración y evolución: nos da una idea de la severidad. Es muy importante.
  • Volumen: la transcendencia clínica del esputo y la hemoptisis no tiene orque ser la misma, aunque el significado clínico sea el mismo. Hablamos de hemoptisis masiva o amenazante cuando el enfermo llega a > 600 cc / 24-48 h. Hoy en día se utiliza más el término de hempotisis amenazante, porque “amenaza la vida de la persona”.
  • Síntomas acompañantes: si el paciente tiene varices en las pernas, le aparece dolor pleurítico y hace un pequeño esputo hemoptoico, seguramente ha hecho una embolia pulmonar con un trombo que se ha desprendido de las piernas. Si, en cambio, tiene fiebre, dolor torácico, está a 40ºC y expectora un poco de sangre, seguramente se trata de una pneumonía. Por lo tanto la sintomatología acompañante, nos orienta mucho sobre la etiología.
  • Antecedentes patológicos: son importantes ya que, por ejemplo, si el paciente presenta varices será un indicador de padecer un TEP (tromboembolisme pulmonar). Si se trata de una persona sana que hace un cuadro febril y no tiene antecedentes patológicos seguramente nos inclinaremos más por pensar en una neumonía.  Como la sangre es muy escandalosa, la gente exagera mucho la cantidad de sangre, así que es necesario cuantificarlo.

6.3. Etiología:

  • Respiratoria: vías aéreas, parénquima pulmonar.
  • No respiratoria: cardíacas (edema agudo de pulmón, tos con expectoración), traumatismo torácico (contusión pulmonar que causa un hematoma dentro del pulmón), diátesis hemorrágicas (problemas de coagulación).

6.4. Patogénia:

  • Fractura de vasos bronquiales (paso de sangre del árbol vascular, que se rompen, y pasa la sangre a la vía aérea). patología neumológica, no neumológica o iatrogénia (punción del parénquima pulmonar por donde no toca,…)

6.5. Diagnóstico diferencial:

  • Hemorragia de origen naso-oro-faringo-laringeo: Hemorragias de origen nasal y nasosinusal con drenaje posterior, puede ir al pulmón y el enfermo la extrae con la tos. En ocasiones tienen  una sinusitis y refieren hemoptisis; las sinusitis pueden cursar con mucosidad, dolor, fiebre y producción de moco con sangrado.
  • Hematemesis: origen gástrico.